Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> I/II фаза исследования безопасности и фармакокинетики невирапина при лечении ВИЧ-1-инфицированных беременных и их новорожденных детей в Уганде (HIVNET 006)

I/II фаза исследования безопасности и фармакокинетики невирапина при лечении ВИЧ-1-инфицированных беременных и их новорожденных детей в Уганде (HIVNET 006)

Филиппа Мусоке, Лора А. Гвай, Данстан Багенда, Марк Мирошник, Клеменсия Накабиито, Томас Флеминг, Терри Эллиотт, Скотт Хортон, Кевин Дренсфилд, Джозеф В. Пэв, Амаль Мурарка, Мелисса Аллен, Мэри Гленн Фаулер, Линн Мофенсон, Дэвид Хом, Френсис Ммиро и Дж. Брукс Джексон
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

Philippa Musoke, Laura A. Guay, Danstan Bagenda, Mark Mirochnick, Clemensia Nakabiito, Thomas Fleming, Terry Elliott, Scott Horton, Kevin Dransfield, Joseph W. Pav, Amal Murarka, Melissa Allen, Mary Glenn Fowler, Lynne Mofenson, David Hom, Francis Mmiro and J. Brooks Jackson
'A phase I/II study of the safety and pharmacokinetics of nevirapine in HIV-1-infected pregnant Ugandan women and their neonates (HIVNET 006)', AIDS, 13 (1999), 479–486.

Цель: проанализировать безопасность, фармакокинетику, переносимость, антиретровирусную активность невирапина (nevirapine) и статус ВИЧ-инфекции у новорожденных детей после назначения однократной дозы этого препарата ВИЧ-1-инфицированным беременным в период родов и их новорожденным детям на первой неделе жизни.

Структура исследования: открытое клиническое испытание I/II фазы.

Место проведения исследования: больница третьего уровня медицинской помощи, г. Кампала, Уганда.

Пациенты и лечебные вмешательства: невирапин в однократной дозе 200 мг давали ВИЧ-инфицированным беременным женщинам во время родов (всего препарат получил 21 человек). Восемь новорожденных из 1-й когорты не получали невирапин, а 13 детям, родившимся во 2-й когорте, через 72 часа после рождения была введена однократная доза невирапина из расчета 2 мг/кг.

Критерии оценки: число и типы неблагоприятных явлений, концентрация невирапина в плазме и грудном молоке, количество копий РНК ВИЧ-1 в плазме матерей перед родами и в первые 6 недель после родов, а также статус ВИЧ-1-инфекции у новорожденных.

Результаты: женщины и новорожденные хорошо переносили невирапин; никаких серьезных осложнений, связанных с его приемом, не наблюдалось. Средняя концентрация невирапина у женщин на момент родоразрешения составляла 1623 нг/мл (диапазон 238–2356 нг/мл); среднее соотношение концентраций невирапина в пуповинной крови и крови матери составляло 0,75 (0,37–0,93). Средний период полувыведения препарата у женщин составлял 61,3 часа (27–90 ч), а период полувыведения трансплацентарно поступившего невирапина у новорожденных, которые не получали собственную пероральную дозу, был равен 54 часам. При введении новорожденным однократной дозы невирапина (через 72 часа после рождения) средний период полувыведения препарата составлял 46,5 часа. На первой неделе после родов среднее соотношение между концентрацией невирапина в молозиве/грудном молоке и его концентрацией в плазме у матерей составляло 60,5% (25–122%). Средняя концентрация невирапина в грудном молоке через одну неделю после родов составляла 103 нг/мл (25–309 нг/мл). У всех детей в обеих когортах при обследовании в возрасте 7 дней концентрация невирапина в плазме превышала 100 нг/мл. Уровень РНК ВИЧ-1 у матерей через одну неделю после родов снижался в среднем на 1,3 log, а через 6 недель после родов возвращался к исходному уровню. Количественно определяемый уровень РНК ВИЧ-1 в плазме наблюдался у одного ребенка из 22 (4,5%) при рождении, у 3 детей из 21 (14%) в возрасте 6 недель и у 4 детей из 21 (19%) в возрасте 6 месяцев.

Выводы: введение однократной дозы невирапина женщинам во время родов и их новорожденным детям через 72 часа после рождения хорошо переносилось и показало мощную антиретровирусную активность у женщин, которая сохранялась через одну неделю и не давала расти вирусной нагрузке выше исходного уровня даже через 6 недель после приема этой однократной дозы. У всех детей в возрасте 7 дней концентрация невирапина в крови поддерживалась на уровне, превышающем целевое значение 100 нг/мл, даже в тех случаях, когда препарат не вводился новорожденным. Опробованная схема представляется вполне перспективной для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матерей детям в родах или через грудное молоко при естественном вскармливании.

Ключевые слова: вертикальная передача ВИЧ, невирапин, фармакокинетика, Уганда

Введение

Частота передачи ВИЧ-1 от инфицированных матерей их детям в разных странах, как развитых, так и развивающихся, оценивается на уровне 15–40%, причем более чем в половине случаев инфицирование, по-видимому, происходит на поздних сроках беременности или в родах [1, 2]. Результаты исследования педиатрической группы по проведению клинических испытаний в области СПИДа (протокол PACTG 076) показали, что схема с использованием азидотимидина (АЗТ) начиная с ранних сроков беременности, с внутривенным введением матерям в начале родов и при родоразрешении, а также новорожденным (через рот) в течение первых 6 недель жизни способствует снижению частоты вертикальной передачи ВИЧ-1 на две трети [3]. Вирусологические данные, полученные в этом исследовании, свидетельствуют о том, что снижение уровня РНК ВИЧ-1 в материнской плазме плохо коррелирует с частотой вертикальной передачи вируса, а это позволяет предположить, что эффект испытуемой схемы в основном проявляется в антиретровирусной профилактике для новорожденных в период их контакта с вирусом в родах [4].

Если дело обстоит именно так, то проведение активной антиретровирусной терапии только в перинатальном периоде может оказаться вполне достаточным для снижения частоты вертикальной передачи инфекции, а это открывает хорошие перспективы для широкого внедрения экономически доступного и вполне реального метода профилактики врожденной ВИЧ-1-инфекции в развивающихся странах.

Невирапин (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) является блестящим кандидатом на роль действенного лечебно-профилактического средства, вводимого в однократной дозе в период родов, благодаря мощному противовирусному эффекту (IC50 [ингибирующая концентрация] = 10 нг/мл), быстрому всасыванию в кровь при пероральном поступлении, хорошей биологической доступности в тканях, длительному периоду полувыведения (46 ч при дозе 200 мг в день для взрослых) и способности проникать через плаценту [5–8]. Исходя из этих предпосылок было проведено клиническое испытание I/II фазы, задачи которого заключались в том, чтобы проанализировать фармакокинетику, краткосрочную безопасность и переносимость невирапина у матерей и новорожденных при введении однократной дозы этого препарата ВИЧ-1-инфицированным беременным женщинам в период родов и их новорожденным детям на первой неделе жизни. Поскольку данные об эффективности невирапина in vivo в отношении подтипов A и D ВИЧ-1, преобладающих в Уганде [9], отсутствуют, еще одна дополнительная задача этого исследования состояла в том, чтобы определить степень снижения уровня РНК ВИЧ-1 в плазме у беременных после получения ими однократной дозы невирапина в родах. Кроме того, поскольку практически все матери в Уганде кормят детей грудью, мы также оценивали проникновение невирапина в молозиво/раннее грудное молоко, и между уровнем этого препарата в плазме и грудном молоке была корреляция. И, наконец, мы оценивали статус детей в отношении ВИЧ-1-инфекции при рождении, а также в возрасте 6 недель и 6 месяцев.

Методы

Схема исследования
Данное исследование проводилось по схеме последовательного открытого клинического испытания I/II фазы с двумя альтернативными группами пациентов. В ходе этого исследования восемь ВИЧ-1-инфицированных беременных женщин получили по одной таблетке невирапина (200 мг) припоступлении в больницу с активной родовой деятельностью. После того как женщины этой 1-й когорты родили детей, было начато формирование 2-й когорты, в состав которой вошли еще 13 ВИЧ-1-инфицированных беременных женщин; они также получили по одной таблетке невирапина (200 мг) в родах, и, кроме того, их новорожденным детям была введена через рот однократная доза невирапина (2 мг/кг) через 72 часа после рождения. Уровень невирапина в плазме детей через одну неделю после рождения определялся на уровне 100 нг/мл или выше. Этот уровень в 10 раз превышает IC50 невирапина в отношении ВИЧ-1.

Обследованная выборка
В состав обследованной выборки вошли женщины, обращавшиеся в дородовую клинику больницы Мулаго в Кампале (Уганда), которые, пройдя добровольную предварительную консультацию и дав свое согласие, проходили скрининговое обследование для выявления инфекции ВИЧ-1 с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с целью выявления антител к данному вирусу. Женщины считались пригодными для участия в этом исследовании, если срок их беременности составлял 34 недели и более, если у них были положительные результаты тестирования на антитела к ВИЧ-1 по методике вестерн-блотта, если они не обнаруживали никаких признаков клинически значимых заболеваний, в том числе связанных с ВИЧ-1, проживали на расстоянии не более 15 км от больницы Мулаго и не получали никакой антиретровирусной или иммунотерапии по поводу ВИЧ-инфекции. Критериями исключения из состава участников исследования были: уровень гемоглобина менее 7,5 г/дл; уровень креатинина в крови выше 2,0 мг/дл; уровень аланинаминотрансферазы в крови, превосходящий верхнюю границу нормы более чем в пять раз; наличие у плода врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью (по данным ультразвукового обследования); а также прием за две недели до привлечения к участию в данном исследовании любого из следующих лекарственных препаратов: безнодиазепины, антикоагулянты, аугментин, фенобарбитал и противосудорожные препараты. Данное исследование было санкционировано институциональными наблюдательными советами Университета Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University), Университета Макерере (Makerere University) и больницы Мулаго (Mulago Hospital). Все женщины, включенные в исследование, предварительно давали добровольное информированное согласие.

Процедура исследования
Женщины, включенные в исследование, прошли инструктаж о том, что они должны незамедлительно сообщить в родильное отделение о появлении первых признаков родовой активности. При наличии активной родовой деятельности, которая определялась по раскрытию шейки матки более чем на 4 см, каждая женщина получала одну таблетку невирапина (200 мг). Развитие родовой деятельности и родоразрешение находились под тщательным врачебным контролем. После родоразрешения проводилось взятие образцов материнской и пуповинной крови. У новорожденных образцы крови брали на протяжении первой недели жизни в заранее определенные моменты времени (см. раздел «Фармакокинетика»). В большинстве случаев матери и их новорожденные дети оставались в стационаре на протяжении одной недели после родов, благодаря чему был обеспечен сбор образцов крови по намеченному графику. В дальнейшем и матери, и дети проходили плановые контрольные обследования в научно-исследовательской клинике матери и ребенка. Обследование матерей проводилось через 6 недель после родов, а обследование детей – в возрасте 6 недель, 6 и 18 месяцев.

Безопасность и токсичность
В задачи исследования входил контроль токсичности терапии для матерей и детей с самого начала родовой деятельности и на протяжении первой недели жизни каждого ребенка. С этой целью мы проводили регулярную оценку клинических показателей и тщательный контроль лабораторных показателей, включая полный клинический анализ крови матерей и новорожденных, а также определение уровней аланинаминотрансферазы, билирубина и креатинина.

Фармакокинетика
Образцы плазмы для определения концентрации невирапина у женщин, принимавших участие в исследовании, брали через 0, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 24, 48, 72 и 168 часов после приема препарата. Образцы молозива/раннего грудного молока собирали через 48, 72 и 168 часов после приема невирапина и замораживали, как и цельное грудное молоко, при температуре –70°C. Восемь детей, рожденных участницами 1-й когорты исследования, не получали пероральную дозу невирапина после рождения. Образцы плазмы детей для определения концентрации невирапина брали при рождении из пуповинной крови, а затем через 24, 48, 72 и 168 часов после рождения. Тринадцать детей из 14, рожденных 13 женщинами во 2-й когорте (одна пара близнецов) через 72 часа после рождения получили однократную пероральную дозу суспензии невирапина из расчета 2 мг/кг. Один из 14 детей в этой когорте умер в первые 24 часа после рождения и, следовательно, не получил пероральную дозу препарата. В этой группе новорожденных образцы плазмы для определения концентрации невирапина брали при рождении из пуповинной крови, а затем через 24, 48, 72 (перед введением невирапина), 96, 108, 120 и 168 часов после рождения. Концентрации невирапина в плазме и молозиве/грудном молоке определяли при помощи жидкостной хроматографии под давлением [10].

Фармакокинетический анализ проводили без компартментализации по методике, описанной ранее [10]. У женщин, участвовавших в исследовании, определяли такие фармакокинетические показатели, как максимальная концентрация (Cmax), время достижения максимальной концентрации (Tmax), время полувыведения (t1/2), площадь под фармакокинетической кривой концентрации с нулевого момента времени и экстраполяцией до бесконечности (AUC), клиренс перорального введения препарата (Cl/F) и объем распределения в устойчивом состоянии (Vss/F). Средний процентный показатель AUC, оцененный на основе экстраполяции, составил 9,9%. Для детей, не получавших послеродовую пероральную дозу невирапина, определяли такие показатели, как Cmax, Tmax, время отмывания t1/2 (с 4 ч до 7 дней после рождения) и отношение концентрации невирапина в пуповинной крови к концентрации этого препарата в материнской плазме на момент рождения ребенка. Для детей, получивших послеродовую дозу, сначала вычисляли время отмывания t1/2 до момента введения препарата, а затем определяли t1/2 после введения препарата. При вычислении фармакокинетических параметров были использованы две коммерческие программы для персональных компьютеров (RSTRIP, компании Micromath Scientific Software, г. Солт-Лейк-Сити, Юта, США, и Microsoft Excel, г. Сиэтл, Вашингтон, США).

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей
Образцы плазмы, полученные от детей, анализировали при рождении, в возрасте 6 недель и 6 месяцев для выявления РНК ВИЧ-1 при помощи качественной методики Roche AMPLICOR MONITOR (Roche Diagnostics, г. Бранчберг, Нью-Джерси, США) с дополнительным набором праймеров (SK 151–145) для выявления всех подтипов ВИЧ-1. Дети считались ВИЧ-1-инфицированными, если имели определяемое содержание РНК ВИЧ-1 в двух раздельно взятых образцах крови или давали положительную реакцию в ИФА (диагностический набор Vironostika для ВИЧ-1, производитель – компания Organon-Teknika, г. Дарем, Северная Каролина, США), подтвержденные вестерн-блоттом (корпорация Cambridge BioTech, г. Вустер, Массачусетс, США) на антитела к ВИЧ-1 в возрасте 18 месяцев. Дети, у которых был получен только один положительный результат при тестировании плазмы на РНК ВИЧ-1, считались вероятно инфицированными. Для подтверждения диагноза инфекции ВИЧ-1 у детей при возможности проводили культивирование ВИЧ с использованием методики, предложенной группой по клиническим испытаниям в области СПИДа Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (National Institute of Allergy and Infectious Desease) (NIAID) [11].

Статистический анализ
Вычислялись такие показатели, как средние для фармакокинетических параметров, log-значения уровней РНК ВИЧ-1 и log-значения изменений уровня РНК ВИЧ-1 по сравнению с исходными оценками. Для получения аппроксимации нормального распределения величин были использованы log10-значения уровней РНК в плазме (после добавления константы 0,1 для исключения нулевых значений логарифмов). Приближенные значения 95-процентных доверительных интервалов вычислялись методом генерирования повторных выборок по статистике бутстреп. Помимо доверительных интервалов для изменений уровня РНК ВИЧ-1 по отношению к исходным значениям статистическую значимость также оценивали и для самих значений этих уровней при помощи точного критерия знаковых рангов Вилкоксона с корректирующей поправкой на непрерывность HA: mu = 0 для различий в уровнях РНК.

Результаты
К этапному исследованию I фазы были привлечены в общей сложности 30 беременных (11 в 1-й когорте и 19 во 2-й когорте). Однако у девяти женщин роды произошли до того, как появилась возможность дать им невирапин, а еще две женщины получили невирапин не более чем за 30 мин до родоразрешения. У женщин, которые действительно получили лекарственный препарат по намеченному плану, средний промежуток времени от приема дозы в родах до родоразрешения составил 3,8 часа, причем у 80% женщин это время превышало 2 часа. При начальном обследовании 21 женщины, которые получили невирапин, среднее содержание в крови клеток CD4+ составило 595 клеток/мкл (диапазон 207–1428 клеток/мкл), а средний уровень РНК ВИЧ в плазме 22 746 (<400–1 796 670) копий/мл. У восьми женщин 1-й когорты, получивших невирапин, родились восемь детей, а у 13 женщин 2-й когорты, получивших невирапин, родились 14 детей (одна пара близнецов). Тринадцать детей, родившихся во 2-й когорте, через 72 часа после рождения получили пероральную дозу невирапина из расчета 2 мг/кг. Один ребенок в этой когорте умер в первые 24 часа после рождения от сепсиса и дыхательной недостаточности, еще не получив пероральную дозу испытуемого препарата. После смерти ребенка сбор образцов крови для оценки фармакокинетических параметров у матери был приостановлен, и эта пара «мать–дитя» была исключена из общего фармакокинетического анализа.

Фармакокинетические показатели у матерей
Результаты изучения фармакокинетического профиля невирапина у 20 матерей, чьи данные поддавались оценке, представлены в таблице 1. Средняя концентрация невирапина у женщин на момент родоразрешения составляла 1644 нг/мл (диапазон 238–2356 нг/мл), а среднее соотношение концентраций невирапина в пуповинной крови и крови матери составляло 0,75 (диапазон 0,37–0,93) (табл. 2). Средний период полувыведения невирапина у матерей составил 61,3 часа (диапазон 27,4–90 ч). Среднее соотношение концентраций невирапина в грудном молоке и плазме у матерей составляло 60,5% (диапазон 25,3–122,2%). На первой неделе после родов концентрация невирапина в грудном молоке снижалась в среднем с 454 нг/мл (диапазон 219–972 нг/мл) через 48 часов после рождения ребенка до 103 нг/мл (диапазон 25–309 нг/мл) в возрасте 7 дней, причем в этот период происходило параллельное снижение концентрации невирапина в плазме матерей.

Таблица 1
Данные по фармакокинетике невирапина у матерей после приема однократной пероральной дозы 200 мг (n=20)

AUC – площадь под кривой концентрации препарата по времени;
НВП – невирапин;
ДИ – доверительный интервал.

Фармакокинетические показатели у детей
Фармакокинетические данные по детям, родившимся в 1-й когорте, представлены в таблице 2. Один ребенок в 1-й когорте родился менее чем через 30 минут после того, как его мать получила дозу невирапина, и образец пуповинной крови в данном случае не брали. Этот ребенок был исключен из общего анализа фармакокинетических данных. Остальные семеро детей в 1-й когорте родились через два часа и более после приема матерями однократной дозы невирапина (в среднем через 3,8 ч), и у всех новорожденных концентрация невирапина в пуповинной крови превышала 100 нг/мл (среднее значение составило 1175 нг/мл). Среднее время отмывания t1/2 составило 50 часов, а средняя концентрация препарата в крови в 7-дневном возрасте оказалась равной 220 нг/мл (диапазон от 109 до 292 нг/мл).

Фармакокинетические данные по детям, родившимся во 2-й когорте, также представлены в таблице 2. Один ребенок в этой когорте родился примерно через 30 минут после того, как его мать получила дозу невирапина, и концентрация препарата в его пуповинной крови оказалась равной 77 нг/мл. Остальные 12 детей родились не менее чем через час после приема матерями однократной дозы невирапина (в среднем через 4 ч), и во всех случаях его концентрация в пуповинной крови превышала целевой уровень 100 нг/мл (среднее значение составило 1122 нг/мл). Средняя концентрация невирапина в крови этих детей непосредственно перед введением им пероральной дозы препарата на 3-й день жизни составляла 595 нг/мл. У одного ребенка, родившегося через час после приема его матерью дозы невирапина, концентрация этого препарата в пуповинной крови составляла 137 нг/мл, а на 3-й день жизни (перед введением пероральной суспензии) концентрация невирапина в крови снизилась до 77 нг/мл. У остальных детей в этой когорте концентрация невирапина в крови на 3-й день жизни (перед введением пероральной суспензии) превышала целевой уровень 100 нг/мл.

Среднее время отмывания t1/2 невирапина, поступившего через плаценту, составляло 72,1 часа, а t1/2 после введения пероральной суспензии у всех детей было меньше (в среднем 46,5 ч, р=0,0006 по сравнению с начальным t1/2, двухсторонний t-критерий). В возрасте 7 дней концентрация невирапина у всех детей превышала целевой уровень 100 нг/мл (среднее значение 383 нг/мл).

Таблица 2
Данные по фармакокинетике невирапина у детей в 1-й и 2-й когортах

Уровень РНК ВИЧ-1 в плазме
У 19 женщин, чьи данные в отношении уровня РНК ВИЧ-1 на 7-й день после родов были доступны для анализа, среднее значение log-снижения этого показателя через 7 дней после приема однократной дозы невирапина составляло 1,3 (95%; доверительный интервал –1,46, –1,17). Средний уровень вирусной РНК в материнской плазме через 6 недель после родов статистически значимо не отличался от исходного уровня (16 707 и 22 746 копий/мл, р=0,7). У большинства женщин уровень вирусной РНК в плазме возвращался к исходной величине через 6 недель после приема однократной дозы невирапина. У четырех женщин, передавших инфекцию детям, уровень РНК ВИЧ-1 на момент родоразрешения составлял 304 290, 291 392, 672 и 556 копий/мл; у 17 женщин, не передавших инфекцию детям, средний уровень РНК ВИЧ-1 на момент родоразрешения составлял 29 307 копий/мл (диапазон <400–1 796 670 копий/мл).

Статус детей в отношении ВИЧ-инфекции
Только один ребенок из 22 (4,5%) оказался инфицированным при рождении. Еще один ребенок, имевший отрицательные результаты тестирования, умер на следующий день после рождения, таким образом, число детей, доступных для последующего тестирования, составило 21. В возрасте 6 месяцев инфекция была диагностирована у четырех детей из 21 (19%), в том числе у одного ребенка из 1-й когорты и у трех детей из 2-й когорты. У одного из четырех ВИЧ-инфицированных детей были положительные результаты тестирования на РНК ВИЧ с рождения, у двух детей первые положительные тесты на РНК ВИЧ были получены в возрасте 6 недель, и еще у одного ребенка присутствие вирусной РНК было впервые выявлено в возрасте 6 месяцев. У двух детей с положительными результатами тестов на РНК ВИЧ в плазме (один с момента рождения, а другой с возраста 6 недель) также были положительными подтверждающие результаты при культивировании ВИЧ; у одного ребенка были положительные результаты при подтверждающем тестировании на РНК ВИЧ. Еще у одного из этих четверых детей был получен только один положительный результат тестирования плазмы на РНК ВИЧ. Этот ребенок умер до проведения повторного (подтверждающего) тестирования, поэтому он был классифицирован как вероятно ВИЧ-инфицированный.

Безопасность и переносимость
Среди всех женщин в обеих когортах не было зарегистрировано ни одного случая серьезных осложнений или клинико-лабораторных проявлений токсичности 3-й и 4-й степени, которые, по мнению исследователей, можно было бы связать с приемом невирапина. У детей в 1-й когорте было зарегистрировано пять серьезных осложнений, включая два случая смерти. По мнению исследователей, только в одном случае из пяти наблюдаемые патологические явления были, возможно, но не с высокой степенью вероятности, связаны с побочными эффектами испытуемого препарата. У этого ребенка, который появился на свет после трудных и затяжных родов, потребовавших наложения акушерских щипцов, с момента рождения наблюдались симптомы дыхательной недостаточности и судорожные проявления. Во 2-й когорте были зарегистрированы семь серьезных осложнений, включая смерть двух детей, однако ни в одном случае эти явления не были связаны с приемом испытуемого лекарственного препарата.

Обсуждение

Это клиническое испытание I/II фазы проводилось прежде всего для изучения безопасности, токсичности и фармакокинетики невирапина при его назначении ВИЧ-1-инфицированным беременным женщинам в родах, а также их новорожденным детям на первой неделе жизни. Проведенное исследование показало, что однократная доза невирапина для матери в родах и однократная доза для ребенка через 72 часа после рождения хорошо переносились как матерями, так и детьми, и не вызывали никаких серьезных неблагоприятных реакций, которые можно было бы связать с приемом именно этого препарата. У наших пациентов не наблюдалось выраженных кожных высыпаний, изменения формулы крови, а также увеличения функциональных проб печени или уровня креатинина в связи с приемом невирапина.

Анализ фармакокинетических данных показал, что однократная пероральная доза невирапина 200 мг, принимаемая матерью в родах (не менее чем за 1 ч до родоразрешения), поддерживает концентрацию активного вещества в плазме выше целевого уровня 100 нг/мл как у матери, так и у ребенка в течение 7 дней после родов. Добавление однократной пероральной дозы невирапина ребенку из расчета 2 мг/кг в возрасте 72 часов хорошо переносилось и способствовало поддержанию концентрации невирапина в крови на уровне более 170 нг/мл в течение первых 7 дней жизни. Оказалось, что невирапин быстро всасывается в кровь и проходит через плаценту в пределах одного часа после приема матерью пероральной дозы. У тех детей, чьи матери принимали невирапин не менее чем за 1 час до родоразрешения, концентрация этого препарата в пуповинной крови превышала среднюю величину IC50 для невирапина от 17 до 58 раз.

По результатам наблюдений за матерями и детьми, принимавшими участие в этих клинических испытаниях, выведение невирапина из организма было длительным и широко варьировало. У матерей средний период полувыведения невирапина составлял 61,3 часа (диапазон от 27,4 до 90,4 ч). Для сравнения: период полувыведения после приема однократной пероральной дозы взрослыми (вне беременности) в среднем равен 40 часам [8, 12]. Оказалось, что основной путь элиминации невирапина связан с окислительным метаболизмом в печени при участии ферментов цитохрома Р450 из семейства CYP3A, хотя установлено, что в этих процессах участвуют и ферменты семейства CYP2B6 [13]. Пока непонятно, чем можно объяснить длительную элиминацию невирапина в родах и сразу после родов у матерей, участвовавших в данном исследовании: изменениями, связанными с активной родовой деятельностью, или сниженной общей активностью ферментативных систем печени в период беременности.

У обследованных нами детей средний период полувыведения препарата, поступившего через плаценту (отмывание), при объединенном анализе данных по 1-й и 2-й когортам составлял 54 часа (диапазон 36,6–85,1 ч). Во 2-й когорте после введения детям пероральной суспензии невирапина в возрасте 72 часов средний период полувыведения препарата оказался равен 46,5 часа, т.е. был меньше по сравнению с аналогичным периодом отмывания трансплацентарного невирапина в той же (2-й) когорте. Ускорение элиминации невирапина на первой неделе жизни ребенка может быть обусловлено либо нормальными изменениями кровотока в печени и общим ростом активности ферментов после рождения, либо самоиндукцией ферментов цитохрома Р450 под воздействием невирапина. У более старших детей (как грудного, так и не грудного возраста) элиминация невирапина проходит довольно быстро при среднем периоде полувыведения 30,6 часа [14]. Относительно замедленная элиминация невирапина у новорожденных в нашем исследовании согласуется с повозрастным профилем элиминации, описанным ранее по результатам изучения активности системы CYP3A4 у детей: сначала низкая скорость у новорожденных, затем повышение до взрослого уровня в возрасте 6–12 месяцев, превышение показателей у взрослых в возрасте от 1 до 4 лет и постепенное снижение до уровня взрослых к концу периода полового созревания [15].

У большинства матерей на протяжении всей первой недели после родов уровень невирапина в грудном молоке превышал 100 нг/мл. Исходя из предположения о том, что ежедневное потребление грудного молока составляет 80 мл/кг на 2-й день жизни и 180 мл/кг на 7-й день жизни, количество невирапина, поступающего в организм ребенка через грудное молоко, должно быть небольшим – в среднем от 0,06 мг/кг на 2-й день жизни до 0,02 мг/кг на 7-й день жизни. Однако имеются данные, свидетельствующие о том, что невирапин способен проникать во внеклеточные вирионы и вызывать инактивацию связанной с вирионами обратной транскриптазы in situ [16]. Таким образом, наличие невирапина в грудном молоке в терапевтических концентрациях дает дополнительный защитный потенциал, снижающий вероятность передачи ВИЧ-1 через материнское молоко.

В нашем исследовании беременные не получали невирапин до тех пор, пока они не поступали в больницу на роды. Благодаря этому мы могли получить точные фармакокинетические данные и вести систематический контроль неблагоприятных реакций. В результате девять (30%) женщин родили детей дома или по дороге в больницу, т.е. до того, как им можно было дать запланированную дозу невирапина. Любая тактика медикаментозного ведения родов, дающая эффект в профилактике вертикальной передачи вирусной инфекции, по-видимому, была бы более эффективной, если бы беременная получала препарат на руки и могла самостоятельно принять необходимую дозу дома при появлении первых родовых схваток. Судя по результатам клинических испытаний III фазы, представляется целесообразным ввести новорожденному ребенку пероральную дозу невирапина как можно раньше после рождения, если роды произошли менее чем через 1 час после приема невирапина матерью. Это мотивируется тем, что в нашем исследовании у двух детей, родившихся менее чем через полчаса после приема невирапина матерями, концентрация этого препарата в пуповинной крови не достигала целевого уровня 100 нг/мл.

Антивирусная активность невирапина оказалась довольно сильной и приводила у всех матерей к относительно стабильному снижению уровня РНК ВИЧ в плазме на 1,3 log в течение первой недели после приема однократной пероральной дозы 200 мг. Хотя уровень РНК ВИЧ-1 в нашей выборке не измерялся в промежутке от 7 дней до 6 недель после родов, можно предположить, что отмеченное выше снижение могло носить более длительный характер, поскольку у большинства женщин через 7 дней после родов содержание невирапина в крови все еще намного превышало IC50. Через 6 недель после родов уровень РНК ВИЧ-1 в материнской плазме статистически значимо не отклонялся от исходного уровня. Ни у одной женщины в нашем исследовании через 6 недель после родов не было обнаружено мутаций в кодонах Y181 и Y188, связанных с развитием лекарственной устойчивости к невирапину. Уровень РНК ВИЧ-1 в материнской плазме на момент родоразрешения также статистически значимо не отличался от исходных показателей, что и следовало ожидать, учитывая короткий промежуток времени между приемом дозы препарата и родоразрешением, а также продолжительность жизненного цикла вируса. Таким образом, хотя невирапин и проявлял эффективность в предупреждении вертикальной передачи вирусной инфекции в период родов, это практически не было связано со снижением вирусной нагрузки материнского организма. Однако послеродовой профилактический эффект вполне можно связать со снижением материнской вирусной нагрузки в период кормления ребенка молозивом.

Хотя мы не проводили субтипирование вирусов у обследованных женщин, данные предыдущих популяционных исследований по изучению подтипов ВИЧ, проведенных в Уганде, свидетельствуют о том, что примерно 45% инфицированных лиц обладают вирусом подтипа A, 35% – подтипа D, 5% – подтипа C и еще 15% одновременно обладают подтипами A и В (двойная инфекция или генетическая рекомбинация) [9]. Исходя из предположения о том, что распределение подтипов вируса в нашей выборке носило аналогичный характер, можно считать, что невирапин обладает мощным противовирусным эффектом по отношению ко всем подтипам ВИЧ-1, кроме подтипа B.

Поскольку принято считать, что в большинстве случаев вертикальная передача ВИЧ-1 происходит именно в перинатальном периоде, испытанную нами простую схему терапии, по-видимому, можно считать очень эффективной, т.е. значительно снижающей риск вертикальной передачи инфекции в данной популяции. Следует отметить, что, хотя полученная в нашем исследовании частота инфицирования детей в возрасте 6 месяцев, составлявшая 19%, была ниже по сравнению с исторически сложившейся частотой вертикальной передачи вирусной инфекции в угандийской популяции, равной 26% [17], эти цифры нельзя сравнивать напрямую, поскольку использование данных исторического контроля вообще проблематично, а размер выборки в нашем исследовании I/II фазы для таких сравнений явно недостаточен.

Тем не менее полученные нами данные четко свидетельствуют о том, что прием матерями однократной дозы невирапина в период родовой деятельности приводит к тому, что не только у матерей, но и у новорожденных детей в крови длительно поддерживается стабильная и дающая мощный противовирусный эффект концентрация этого препарата, которая сохраняется в период наибольшего контакта детей с ВИЧ-1 (в родах и сразу после родов через молозиво). Теоретически если первый и наиболее интенсивный контакт плода с вирусом происходит в перинатальном периоде, то эта схема терапии открывает хорошие перспективы для профилактики врожденной и ранней ВИЧ-инфекции у новорожденных, заметно снижая частоту передачи вируса от матерей детям. Эта схема, помимо профилактической эффективности, обладает и такими привлекательными свойствами, как простота, финансовая экономичность и реальная доступность, особенно в условиях, характерных для развивающихся стран.

Литература
1. Rouzioux C, Costagliola D, Burgarcl M, et al.: Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type 1 transmission by use of a Markov model: The HIV Infection in Newborns French Collaborative Study Group. Am J Epidemiol 1995, 142:1330–1337.
2. Bertolli J, St Louis ME, Simonds RJ, et al.: Estimating the timing of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus in a breast feeding population in Kinshasha, Zaire. J Infect Dis 1996, 174:722–726.
3. Connor E, Sperling R, Gelber R, el al.: Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994, 331:1173–1180.
4. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al.: Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. N Engl 1 Med 1998, 335:1621–1629.
5. Merluzzi V, Margrave K, Crozinger K, et al.: Inhibition of HIV-1 replication by a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor. Science 1990, 250:141 1–1413.
6. Cheeseman S, Havlir D, McLaughlin M, et al.: Phase l/ll evaluation of nevirapine alone and in combination with zidovudine for infection with human immunodeficiency virus. J AIDS 1995,8:141–151.
7. Havlir D, Cheeseman S, Mclaughlin M, et al.: High-dose nevirapine: safety, pharmacokinetics, and antiviral effect in patients with human immunodeficiency virus infection. J Infect Din 1995, 171:537–545.
8. Cheeseman S. Hattnx S, McLaughlin M, et al.: Pharmacokinetics of nevirapine: initial single-rising-dose study in humans. Antimicrob Agents Chemother 1993, 37:178–182.
9. Brennan CA, Lund JK, Golden A, et al.: Serologic and phylogenetic characterization of HIV-1 subtypes in Uganda. AIDS 1997; 11:1823–1832.
10. Mirochnick M, Fenlon T, Cagnier P, et al.: Pharmacokinetics of nevirapine in human immunodeficiency virus type 1 -infected pregnant women and their neonates. J Infect Dis 1998, 178:368–374.
11. Hollinger FB, Bremer JW, Myers LE, et al.: Standardization of sensitive human immunodeficiency virus coculture procedures and establishment of a multicenter quality assurance program for the AIDS Clinical Trials Group. J Clin Microbiol 1992, 30:1787–1794.
12. Lamson Ml. Cort S, Sabo IP, MacCregor TR, Keirns II. Effects of gender on the single and multiple dose pharmacokinetics of nevirapine 200 mg/day. Internatinal Conference on AIDS. Vancouver, Canada. 7–12 July 1996 [abstract Xl].
13. Murphy RL, Montaner JL. Nevirapine: a review of its development, pharmacological profile and potential for clinical use. Expert Opin Invest Drugs 1996, 5:1 183–1 199.
14. Luzuriaga K, Bryson Y, McSherry C, et al.: Pharmacokinetics, safety, and activity of nevirapine in human immunodeficiency virus type 1 -infected children . J Infect Dis 1996, 174:713–721.
15. Leeder JS. Kearns GL. Pharmacogenetics in pediatrics: implications for practice. Pediatr Clin N Am 1997, 44:55–77.
16. Zhang H, Dornadula G, Wu Y, Havlir D, Richman DD, Pomerantz RJ. Kinetic analysis of intravirion reverse transcription in the blood plasma of human immunodeficiency virus type 1-infected individuals: direct assessment of resistance to reverse transcriptase inhibitors in vivo. J Virology 1996 70:628–634.
17. Mmiro F, Ndugwa C, Kenya-Mugisha, et al.: Effect of human immunodeficiency virus-1 infection on outcome of pregnancy in Ugandan women. Pediatr AIDS HIV Infect 1993, 4:67–73.

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты