Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> Короткий дородовой курс зидовудина снижает уровень РНК вируса иммунодефицита человека типа 1 в смывах из влагалища и шейки матки, а также риск перинатальной передачи этой инфекции

Короткий дородовой курс зидовудина снижает уровень РНК вируса иммунодефицита человека типа 1 в смывах из влагалища и шейки матки, а также риск перинатальной передачи этой инфекции

Рутт Чуачувонг, Натан Шаффер, Вимол Сиривасин, Понгсакди Чаисилваттана, Нэнси Л.Янг, Филипп А. Мокк, Сэней Чирскул, Нарис Варанават, Тонгпон Чаованачан, Джон Кэрон, Р.Дж. Саймондс, Тимоти Д. Мастро для Бангкокской совместной группы по изучению перинатальной передачи ВИЧ

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)

Rutt Chuachoowong, Nathan Shaffer, Wimol Siriwasin, Pongsakdi Chaisilwattana, Nancy L. Young, Philip A. Mock, Sanay Chearskul, Naris Waranawat, Thongpoon Chaowanachan, John Karon, R. J. Simonds, and Timothy D. Mastro, for the Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Groupa
'Short-Course Antenatal Zidovudine Reduces Both Cervicovaginal Human Immunodeficiency Virus Type 1 RNA Levels and Risk of Perinatal Transmission,' The Journal of Infectious Diseases, 181 (2000), 99–106.

Проведено рандомизированное плацебо-контролируемое испытание эффективности короткого дородового курса лечения зидовудином, которое оценивали по количественному содержанию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в смывах из влагалища и шейки матки (СВШМ) и образцах плазмы в сопоставлении с частотой перинатальной передачи вируса от матерей детям. Биологические образцы были получены от 310 женщин при сроке беременности 38 недель, а в подгруппе из 74 женщин сбор образцов проводили неоднократно. При сроке 38 недель (после двухнедельного периода лечения) доля образцов СВШМ, содержащих ВИЧ-1, составила 23% в группе зидовудина и 52% в группе плацебо (р<0,001). Частота перинатальной передачи вируса составила 28,7% среди женщин с количественно определяемым уровнем ВИЧ-1 в СВШМ, а также высоким содержанием вируса в плазме (>10 000 копий/мл), но только 1% – среди женщин с количественно неопределяемым уровнем ВИЧ-1 в СВШМ и низким содержанием вируса в плазме (р<0,001). Увеличение уровня ВИЧ-1 в плазме на один порядок сопровождалось увеличением вероятности передачи вируса в 1,8 и 6,1 раза (95% доверительные интервалы 0,9–3,5 и 2,4–15,4) для женщин с определяемым и неопределяемым уровнем ВИЧ в СВШМ соответственно (р=0,03). Наличие ВИЧ-1 в СВШМ является независимым фактором риска перинатального инфицирования.

Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что перинатальная передача вируса иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1) в подавляющем большинстве случаев происходит в родах и в момент родоразрешения [1, 2]. Однако механизмы инфицирования плода в родах не вполне ясны. Многочисленные наблюдения, включая разную частоту инфицирования у близнецов при родоразрешении через влагалище [3], защитный эффект кесарева сечения в отношении перинатального инфицирования [4–6], а также достоверную ассоциацию между длительным безводным промежутком и перинатальным инфицированием [7, 8], позволяют предположить, что определяющим фактором передачи инфекции, по-видимому, является контакт новорожденного с ВИЧ в выделениях из влагалища и шейки матки, а также из крови матери при прохождении через родовые пути. Хотя присутствие ВИЧ-1 в выделениях из влагалища и шейки матки было неоднократно продемонстрировано как у беременных, так и небеременных ВИЧ-инфицированных женщин [9–16], связь между присутствием вируса в этом биологическом материале и перинатальной передачей ВИЧ-1 до сих пор не была определена.

Зидовудин способен снижать риск перинатальной передачи ВИЧ-1 [17, 18]. В исследовании 076 группы клинических испытаний в области СПИДа, при котором лечение матерей зидовудином начиналось на сроке беременности от 14 до 34 недель, а дети получали этот препарат на протяжении 6 недель после рождения, было продемонстрировано снижение частоты передачи вируса на две трети, но механизм, лежащий в основе этого явления, так и не был выяснен. Эффективность препарата лишь в незначительной мере можно было объяснить снижением уровня ВИЧ в материнской плазме [19]. В отличие от этих результатов в нашем недавнем исследовании было продемонстрировано, что короткий курс зидовудина, начиная с 36-й недели беременности, снижает риск передачи вируса наполовину, кроме того, мы пришли к выводу, что количественное содержание ВИЧ в материнской плазме на момент родоразрешения является наиболее определяющим фактором инфицирования [18]. В процессе публикуемого здесь клинического исследования мы изучали количественное содержание вируса в образцах смывов из влагалища и шейки матки (СВШМ) и оценивали взаимосвязи между уровнем ВИЧ-1 в СВШМ и плазме, лечением зидовудином и риском перинатального инфицирования.

Пациенты и методы

Пациенты.

Данное исследование было составной частью клинических испытаний, посвященных оценке эффективности и безопасности перорального зидовудина в виде короткого курса дородовой терапии для профилактики перинатального инфицирования новорожденных. В рамках проведенного исследования 397 ВИЧ-1-инфицированных беременных в двух больницах Бангкока были рандомизированно распределены на две группы, одна из которых получала зидовудин, а другая плацебо [18]. Схема лечения зидовудином заключалась в ежедневном приеме этого препарата внутрь по 300 мг два раза в день, начиная с 36-й недели беременности и вплоть до начала родовой деятельности, а затем по 300 мг внутрь через каждые три часа в родах вплоть до родоразрешения. Образцы плазмы у всех участниц исследования были получены при сроке беременности 36 недель (до начала лечения испытуемым препаратом), при сроке 38 недель и при родоразрешении, а образцы СВШМ – при сроке 38 недель. Из общего числа всех участниц исследования 393 женщины родили 395 живых детей, причем 55 (14%) женщинам из этой группы по акушерским показаниям было выполнено кесарево сечение. В период с февраля по июль 1997 года 74 женщинам, последовательно включенным в наше исследование, было предложено участвовать в дополнительной подпрограмме клинических испытаний, направленной на детальную оценку изменений уровня РНК ВИЧ в плазме на фоне проводимого лечения. У женщин, включенных в эту подпрограмму, собирали дополнительные образцы СВШМ при сроках 36 недель, 37 недель и через месяц после родов. Всем роженицам была выдана детская форма препарата, кроме того, им рекомендовали не кормить детей грудью. При диагностике передачи вируса ребенок считался ВИЧ-инфицированным, если хотя бы один результат тестирования на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) оказывался положительным. Ребенок считался неинфицированным, если результат последнего тестирования при помощи ПЦР в возрасте двух месяцев и более оказывался отрицательным [18].

Сбор образцов СВШМ с целью проведения ПЦР для выявления РНК ВИЧ.

При взятии образцов СВШМ использовали методику, описанную в «Руководстве по вирусологии для лабораторий, занимающихся диагностикой ВИЧ-инфекции» (DAIDS Virology Manual for HIV Laboratories [20]), с небольшими изменениями, которые заключались в том, что для струйного промывания шейки матки и стенки влагалища использовали не 10 мл, а 3 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем промывную жидкость в максимально возможном количестве извлекали с помощью неградуированной пипетки. Полученные образцы смывов транспортировали на льду в местную лабораторию и в течение 15 минут центрифугировали при скорости 750–1000 g и температуре 4°C. Разделенные порции надосадочной жидкости и осадка хранили при температуре –70°C.

Аналитическое определение РНК ВИЧ при помощи ПЦР.

Уровень РНК ВИЧ в образцах плазмы и СВШМ определяли при помощи контрольного теста Amplicor HIV-1, версия 1.5 (компания Roche Diagnostic Systems, г. Бранчберг, штат Нью-Джерси), который представляет собой количественный анализ с обратной транскриптазой по методу ПЦР. Для аналитического исследования образцов плазмы и надосадочной жидкости из СВШМ использовали одну и ту же лабораторную процедуру. Нижняя граница для количественного определения вирусной РНК в данном анализе составляла 400 копий/мл.

Статистический анализ.

Статистическая обработка первичных данных была проведена при помощи программных пакетов SAS, версия 6.12 (компания SAS, г. Кейри, штат Северная Каролина) и S-Plus, версия 3.3 (компания MathSoft, г. Кембридж, штат Массачусетс). В статистических тестах, в которых использовался уровень РНК как непрерывная переменная, мы приняли допущение, что величина, выходящая за нижнюю границу количественного определения, составляет 200 копий/мл. Однако измеренный уровень РНК в образцах СВШМ очень часто оказывался ниже принятого нами минимально допустимого, а определение уровня РНК в СВШМ давало менее точные результаты по сравнению с образцами плазмы, поэтому проведенный нами статистический анализ скорее позволял оценить, попадает ли уровень РНК ВИЧ в исследованных образцах СВШМ в заранее установленные границы количественного определения, нежели точно выяснить, какова была величина, поддающаяся количественному определению. Количественные показатели содержания РНК округляли до ближайших 10 копий/мл для СВШМ и до 100 копий/мл для плазмы. Статистически значимой считали величину р<0,05 в двухсторонних критериях.

Мы использовали также данные по подгруппе женщин с последовательными измерениями СВШМ, чтобы оценить динамику содержания РНК ВИЧ в конце беременности и эффективность краткосрочного лечения зидовудином. Анализируя уровень РНК ВИЧ в СВШМ для каждой временнoй точки (исходный уровень 36 недель, затем 37, 38 недель и через месяц после родов), мы вычисляли среднее количественное содержание РНК во всех образцах и процентную долю образцов с количественно определяемым уровнем РНК. При сопоставлении групп вмешательства мы использовали ранговый критерий Вилкоксона для непрерывных переменных с модификацией для измеряемых показателей с количественным пределом [21], а также критерий кси-квадрат для категориальных переменных. Мы также использовали логистическую регрессию для выявления различий между группами вмешательства по доле образцов с количественно определяемым уровнем РНК ВИЧ с учетом динамических изменений. Поскольку в этом виде анализа пропорции отражали результаты повторных измерений у одних и тех же лиц, мы применили обобщенный метод уравнений с оценочным решением [22]. Кроме того, чтобы оценить, повышался или понижался уровень РНК ВИЧ в образцах СВШМ у отдельных женщин после 36 недель беременности, использовался критерий знаков, а также критерий Мак-Нимара – для парных наблюдений, чтобы оценить динамические изменения в процентной доле образцов с количественно определяемым уровнем вирусной РНК. Анализируя количественное содержание РНК ВИЧ, как в плазме, так и в СВШМ, мы вычисляли коэффициент вариации (КВ) по двум из трех еженедельных дородовых образцов биологического материала, полученных от женщин в группе плацебо (в рамках подпрограммы). Каждая оценка КВ вычислялась как квадратный корень из суммарной оценки дисперсии, деленной на невзвешенное среднее значение индивидуальных средних (ограничиваясь теми женщинами, у которых было получено более двух образцов с количественно определяемым уровнем РНК).

При статистической обработке результатов измерений в образцах СВШМ, полученных при сроке 38 недель беременности, мы использовали данные обо всех женщинах, чтобы на их основе оценить взаимосвязи между содержанием РНК ВИЧ в СВШМ и плазме при сроке 38 недель, уровнем РНК на момент родоразрешения и риском передачи вируса от матерей детям. Мы использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена для оценки взаимосвязи между уровнем РНК ВИЧ в СВШМ и плазме, а также количеством CD4+ клеток на момент родоразрешения. Для оценки ассоциации между уровнем вируса в образцах СВШМ при сроке 38 недель беременности и риском перинатальной передачи инфекции были использованы стратифицированный анализ и метод логистической регрессии с учетом поправки на уровень вируса в плазме на момент родоразрешения.

Результаты

Исходные характеристики 74 женщин в подпрограмме исследования (36 в группе зидовудина и 38 в группе плацебо) практически соответствовали таковым в когорте из 310 женщин, у которых при сроке беременности 38 недель были взяты образцы СВШМ, а также в полной когорте из 397 женщин (данные не приводятся) [18]. Из 83 женщин в общей когорте, у которых не были получены образцы СВШМ при сроке 38 недель, 72 (87%) родили детей до этого срока; еще 4 женщины по разным причинам выбыли из-под наблюдения. Низкая распространенность язв наружных половых органов в обследованной выборке соответствовала полученным ранее данным [23, 24]. У 5 женщин из 310 (1,6%) при первом дородовом обследовании были получены положительные результаты нетрепонемной реакции на сифилис, и до включения в исследование эти женщины получили соответствующее лечение; еще у одной (0,3%) женщины при родоразрешении была выявлена язва наружных половых органов. Таким образом, мы не проводили специальный анализ по выявлению ассоциации язвенной патологии половых органов с уровнем РНК ВИЧ в образцах СВШМ. Расчетные оценки коэффициентов вариации (КВ) для порядка уровня РНК ВИЧ в последовательных дородовых образцах, полученных от одних и тех же женщин в группе плацебо, составили 11,5% в СВШМ и 3,7% в плазме.

Анализ влияния зидовудина на уровень вируса в СВШМ в рамках подпрограммы.

Образцы СВШМ, полученные исходно (36 недель) от 72 женщин, были изучены с целью выявления РНК ВИЧ. У 38 (53%) женщин из этой группы уровень РНК ВИЧ в исследованных образцах оказался количественно определяемым. Женщины с количественно определяемым и неопределяемым уровнем вирусной РНК статистически значимо не отличались друг от друга по возрасту, клинической стадии заболевания, группе риска, показателям гематокрита, численности CD4+ клеток и статусу ВИЧ-инфекции у партнера (данные не приводятся).
Исходно уровни РНК в образцах СВШМ были практически одинаковыми в группах зидовудина и плацебо (табл. 1). Средние показатели уровня РНК ВИЧ в конце беременности снижались у женщин, получавших зидовудин, но оставались относительно стабильными в группе плацебо. Аналогичным образом в группе зидовудина у 16 женщин из 17 (94%) и у 16 женщин из 18 (89%) было выявлено снижение уровня РНК ВИЧ в 37-недельных и 38-недельных образцах СВШМ соответственно по сравнению с исходными данными. В отличие от этого в группе плацебо аналогичное снижение было выявлено лишь у 9 женщин из 23 (39%) в 37 недель и у 9 женщин из 20 (45%) в 38 недель. При сопоставлении групп вмешательства уровень вирусной РНК в образцах СВШМ оказался статистически значимо ниже в группе зидовудина, чем в группе плацебо, как в 37, так и в 38 недель беременности. Через месяц после родов уровни вирусной РНК в образцах СВШМ были практически одинаковыми в группах зидовудина и плацебо, но оказались повышенными по сравнению с исходным уровнем.

Таблица 1
Присутствие РНК вируса иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1) в образцах смывов из влагалища и шейки матки (СВШМ) при дородовых обследованиях и через месяц после родов в подвыборке участниц исследования с распределением на группы вмешательства

При анализе динамических изменений в процентных долях образцов с количественно определяемым уровнем РНК ВИЧ были получены аналогичные результаты (рис. 1). Исходно доля образцов СВШМ с количественно определяемым содержанием РНК в группах зидовудина и плацебо была практически одинаковой (54 и 51% соответственно). Общее изменение процентной доли образцов с количественно определяемым уровнем РНК в период с 36 до 38 недель беременности в группе зидовудина статистически значимо отличалось от такового в группе плацебо (р<0,001). В группе зидовудина доля образцов с количественно определяемым уровнем РНК снизилась до 35% в 37 недель и до 20% в 38 недель беременности (р=0,002; критерий Мак-Нимара). В группе плацебо процентная доля таких образцов в 37 и 38 недель беременности статистически значимо не отличалась от исходного уровня. При сроке беременности 38 недель доля образцов СВШМ с количественно определяемым содержанием РНК в группах зидовудина и плацебо была практически одинаковой, как во всей когорте, так и в подвыборке. При сопоставлении с группой плацебо в группе зидовудина выявлена более низкая процентная доля образцов с количественно определяемым содержанием РНК: при сроке 37 и 38 недель в рамках подвыборки и при сроке 38 недель во всей когорте. Через месяц после родов процентная доля образцов СВШМ с количественно определяемым содержанием РНК как в группе зидовудина, так и в группе плацебо была повышена по сравнению с исходным уровнем в 36 недель (р=0,003 и р=0,04 соответственно), но обе группы на этом этапе не отличались друг от друга.

Рисунок 1*
Процентная доля образцов смывов из влагалища и шейки матки с количественно определяемым уровнем РНК вируса иммунодефицита человека типа 1 при сопоставлении групп вмешательства, как в подвыборке с многократным сбором образцов, так и во всей когорте при сроке беременности 38 недель.

* Значения р отражают уровень статистической значимости различий между группами вмешательства: зидовудин – белые столбики, плацебо – черные столбики. 1М ПР – 1 месяц после родов; нед. – число недель.

Корреляция между СВШМ и плазмой по уровню РНК ВИЧ.

В составе общей когорты с образцами СВШМ 116 женщин из 310 (37%) имели количественно определяемый уровень РНК ВИЧ в образцах СВШМ, полученных при сроке беременности 38 недель. Среднее содержание РНК в этих образцах составило 3710 копий/мл. Образцы плазмы были получены у 309 женщин, причем 299 (97%) из них имели количественно определяемый уровень РНК ВИЧ как в 38 недель беременности (среднее значение 11 600 копий/мл), так и на момент родоразрешения (среднее значение 16 400 копий/мл). По результатам корреляционного анализа всех доступных образцов СВШМ при сроке 38 недель беременности и образцов плазмы на момент родоразрешения (а также образцов с количественно неопределяемым уровнем РНК, которым по умолчанию было присвоено значение 200 копий/мл) выявлена умеренная корреляция по уровню вирусной РНК между выделениями из влагалища и шейки матки и плазмой (r=0,39; р<0,001). Как показано на рис. 2, характер корреляционной зависимости был похожим, но величина коэффициента корреляции несколько меньшей (r=0,27; р=0,004), если учитывались только образцы с количественно определяемым уровнем РНК. Среди таких женщин корреляция оказалась близкой для тех матерей, которые передали вирус своим детям (r=0,36), и для тех, которые не инфицировали своих детей (r=0,23). Кроме того, выявлена хотя и статистически значимая, но слабая отрицательная корреляция между содержанием CD4+ клеток на момент родоразрешения и уровнем РНК ВИЧ в образцах СВШМ, полученных в 38 недель беременности (r= -0,16; р=0,006).

Рисунок 2*
Корреляция между смывами из влагалища и шейки матки и плазмой по содержанию РНК вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) типа 1 с учетом статуса передачи инфекции и возможности количественного определения ВИЧ в образцах СВШМ

* Сплошная линия отображает регрессию для женщин (n=115), у которых содержание РНК ВИЧ как в СВШМ, так и в плазме превышало принятое для статистического анализа значение нижней границы количественного определения (r=0,27, р=0,004). Пунктирными линиями показаны нижние границы количественного определения (2,6 порядка, или 400 копий/мл). Для образцов СВШМ, не достигших нижней границы количественного определения, прямоугольные ячейки показывают распределение по уровню вируса в плазме для женщин, которые передали ВИЧ своим детям, и для женщин, которые не инфицировали своих детей. Белый кружок в нижнем левом квадранте отображает группу из 10 женщин, которые не передали ВИЧ своим детям и у которых уровень вирусной РНК как в плазме, так и в СВШМ не достигал нижней границы количественного определения. Для того чтобы представить все данные, четыре женщины с неизвестным статусом передачи вируса включены в число женщин, не передавших вирус детям, а данные о двух женщинах с неизвестным статусом передачи вируса аналогичным образом показаны на графике рассеяния.

По данным о 18 женщинах в группе зидовудина с исходным уровнем РНК ВИЧ в СВШМ выше минимальной границы количественного определения, у которых эти образцы были получены в 38 недель, выявлена умеренная корреляция между СВШМ и плазмой по изменениям вирусной нагрузки от 36- до 38-недельного срока беременности по сравнению с исходным уровнем (r=0,56; р=0,02; рис. 3). Уменьшение вирусной нагрузки плазмы было выявлено у всех женщин этой группы (среднее значение снижения 0,7 порядка; диапазон 0,1–1,3), а снижение уровня РНК ВИЧ в образцах СВШМ имело место у всех женщин, кроме двух (среднее значение >0,8 порядка, диапазон от 1 порядка прироста до >2,4 порядка снижения).

Рисунок 3*
Корреляция между смывами из влагалища и шейки матки и плазмой по изменениям в содержании РНК вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) типа 1 с 36 недель беременности (исходные данные) до 38 недель беременности у женщин, получивших короткий курс лечения зидовудином.

* В подгруппе зидовудина у 18 женщин имелся определяемый уровень РНК ВИЧ в образцах СВШМ при исходном обследовании и при сроке беременности 38 недель (при заданной нижней границе количественного определения 200 копий/мл). Сплошная линия отображает регрессию (r=0,56; р=0,015). CВШМ – уровень РНК ВИЧ в образцах СВШМ, Пл – уровень РНК ВИЧ в плазме.

Анализ уровня РНК ВИЧ в образцах СВШМ и плазмы при сроке 38 недель беременности в связи с риском перинатальной передачи ВИЧ.
При анализе данных по всей когорте с учетом типа лечения мы обнаружили, что женщины, имевшие количественно определяемый уровень РНК ВИЧ в 38-недельных образцах СВШМ, обладали повышенным риском передачи вируса своим детям по сравнению с теми женщинами, у которых уровень вирусной РНК не достигал нижней границы количественного определения (26,3 и 7,9% соответственно; относительный риск [ОР] по методу Мантеля–Хензела с учетом стратификации по методу терапии 3,4; р=0,001). Такая ассоциация имела место как в группе зидовудина (ОР 6,7; р=0,001), так и в группе плацебо (ОР 2,5; р=0,03) (табл. 2). В обеих группах вмешательства женщины, родившие ВИЧ-инфицированных детей, имели более высокий уровень РНК ВИЧ в образцах СВШМ, чем женщины, не передавшие вирус своим детям (в группе зидовудина р=0,001; в группе плацебо р=0,03).

Далее мы провели анализ ассоциации между количественным содержанием вируса в образцах СВШМ и перинатальной передачей инфекции, контролируемой по уровню РНК в плазме. В связи с тем что уровень РНК в плазме >10 000 копий/мл (на момент родов) является высокозначимым пороговым определяющим фактором риска инфицирования в таких контингентах [6, 18], мы провели стратификацию данных по уровню РНК в плазме на две категории: і 10 000 копий/мл и <10 000 копий/мл (табл. 3). В обеих категориях (по итогам стратификации) выявлена сильная статистически значимая ассоциация количественно определяемого уровня РНК в образцах СВШМ с перинатальной передачей вирусной инфекции. У женщин с количественно определяемым уровнем РНК ВИЧ в образцах СВШМ и высоким уровнем вирусной РНК в плазме выявлена самая высокая частота передачи вируса: в этой группе риск перинатального инфицирования оказался в 28 раз выше (95% доверительный интервал [ДИ=3,9–201; р<0,001), чем у женщин, имевших количественно неопределяемый уровень РНК ВИЧ в СВШМ и низкий уровень вирусной РНК в плазме. У женщин с высоким уровнем РНК ВИЧ в плазме, но количественно неопределяемым уровнем вирусной РНК в СВШМ, а также у женщин с низким уровнем РНК ВИЧ в плазме, но количественно определяемым уровнем вирусной РНК в СВШМ выявлена одинаковая частота перинатальной передачи вируса детям. Наличие количественно определяемого уровня РНК ВИЧ в СВШМ повышало риск передачи инфекции в 1,9 раза (95% ДИ=1,1–3,4; р=0,02) для женщин с высоким уровнем вируса в плазме и в 14,6 раза (95% ДИ=1,6–133; р=0,016; точный критерий Фишера) для женщин с низким уровнем вируса в плазме.

В рамках статистической модели с множественной логистической регрессией обнаружена ассоциация количественно определяемого уровня РНК ВИЧ в СВШМ и порядка уровня РНК ВИЧ в плазме с риском перинатального инфицирования, тогда как с содержанием в крови CD4+ клеток такой ассоциации не выявлено. Поэтому в дальнейших вариантах анализа мы ограничились только уровнем вирусной РНК в плазме и образцах СВШМ. Взаимное влияние количественно определяемого уровня РНК ВИЧ в СВШМ и уровня вирусной РНК в плазме было статистически значимым (р=0,03). Сочетанное использование количественно определяемого уровня вирусной РНК в СВШМ и установленного взаимодействия с уровнем вируса в плазме значительно повышало прогностическую ценность статистической модели, включающей только уровень РНК ВИЧ в плазме (отношение правдоподобия по критерию c-квадрат 11,7 при двух степенях свободы; р=0,003). В данной модели риск передачи инфекции по мере увеличения уровня РНК ВИЧ в плазме быстрее растет у женщин с количественно неопределяемым уровнем вирусной РНК в СВШМ, чем у женщин с количественно определяемым уровнем вируса в этом биологическом материале. Модель прогнозирует, что при увеличении уровня РНК ВИЧ в плазме на один порядок риск передачи инфекции возрастает в 6,1 раза (95% ДИ=2,4–15,4; р<0,001) для женщин с количественно неопределяемым уровнем ВИЧ в СВШМ и только в 1,8 раза (95% ДИ=0,9–3,5; р=0,10) для женщин с количественно определяемым уровнем вируса в СВШМ.

Обсуждение

Проведенное нами исследование показывает, что присутствие РНК ВИЧ в шейке матки и влагалище является фактором риска перинатального инфицирования новорожденных, даже с учетом поправки на уровень вирусной РНК в плазме. Кроме того, результаты данного исследования свидетельствуют о том, что уровень (количественное содержание) РНК ВИЧ в выделениях из влагалища и шейки матки можно значительно снизить, проведя в конце беременности короткий курс лечения зидовудином (продолжительностью не более 1–2 недель).

В нашем основном исследовании в Бангкоке, посвященном анализу эффективности краткосрочного курса зидовудина в выборке ВИЧ-инфицированных женщин, не кормящих детей грудью, была выявлена сильная взаимосвязь между количественным содержанием вируса в плазме и риском перинатального инфицирования [18]. У женщин с низким уровнем РНК ВИЧ в плазме (<10 000 копий/мл) выявлена меньшая частота передачи вируса детям (4%) по сравнению с женщинами, имевшими более высокий уровень вирусной РНК в крови (21%), причем лечебно-профилактическая эффективность зидовудина на 80% объяснялась именно снижением уровня РНК в плазме в период родов. В новом исследовании мы продемонстрировали дополнительную зависимость риска передачи вирусной инфекции от уровня РНК ВИЧ в смывах из влагалища и шейки матки. У женщин с низким содержанием вирусной РНК в плазме в период родов и низким уровнем РНК ВИЧ (ниже порога количественного определения) в образцах СВШМ, полученных в 38 недель беременности, выявлена крайне низкая частота передачи вируса (1%); у женщин с низким уровнем вирусной РНК в плазме, но количественно определяемым уровнем РНК ВИЧ в образцах СВШМ риск передачи был более высоким (15%); наконец, для женщин с высоким уровнем вирусной РНК в плазме и количественно определяемым уровнем РНК ВИЧ в образцах СВШМ был характерен самый высокий риск инфицирования детей (29%). Выражая эти показатели риска в относительном измерении, можно говорить о том, что женщины с высоким уровнем вирусной РНК в плазме и количественно определяемым уровнем РНК ВИЧ в образцах СВШМ имеют примерно в 28 раз более высокий риск передачи вируса своим детям, чем женщины с низким уровнем РНК в плазме и количественно неопределяемым уровнем РНК в образцах СВШМ.

Даже после внесения поправок на уровень вирусной РНК в плазме, т.е. после проведения стратификации и многомерного анализа, результаты статистических расчетов все равно подтверждали, что присутствие РНК ВИЧ в образцах СВШМ является фактором риска перинатальной передачи вирусной инфекции. Проведенный нами анализ также показал существование взаимного влияния между присутствием РНК ВИЧ в СВШМ и плазме. Уровень РНК ВИЧ в СВШМ оказался намного более сильным определяющим фактором передачи инфекции для женщин с низким уровнем вирусной РНК в плазме. Этот эффект напрямую наблюдался в проведенном нами анализе со стратификацией. Среди всех женщин с низким уровнем вирусной РНК в плазме у женщин с количественно определяемым уровнем этой же РНК в СВШМ риск передачи инфекции был примерно в 15 раз (95% ДИ=1,6–133) выше по сравнению с теми женщинами, у которых уровень вирусной РНК в СВШМ не поддавался количественному определению. В отличие от этого среди всех женщин с высоким уровнем вирусной РНК в плазме у женщин с количественно определяемым уровнем этой РНК в СВШМ риск передачи инфекции был примерно в два раза выше (95% ДИ=1,1–3,4) по сравнению с теми женщинами, у которых уровень вирусной РНК в СВШМ не достигал нижней границы определения на количественном уровне. Такой характер взаимосвязи позволяет высказать предположение, что оценки риска перинатальной передачи вирусной инфекции, основанные на уровне РНК ВИЧ в материнской плазме, окажутся более информативными и надежными, если при их интерпретации также будет приниматься во внимание содержание РНК ВИЧ в образцах СВШМ.

Таблица 2
Содержание РНК вируса иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1) у матерей в 38 недель беременности. Представлены данные по всей когорте с распределением по вариантам терапии и статусу ВИЧ-инфицирования детей

В двух предыдущих исследованиях было слишком мало данных, чтобы сделать вывод о наличии взаимосвязи между уровнем ВИЧ в смывах из влагалища и шейки матки и перинатальной передачей вирусной инфекции [9, 25]. Наши новые данные, несомненно, указывают на то, что присутствие большого количества вирусной РНК в половых путях ВИЧ-инфицированных беременных незадолго до родов и в родах существенно повышает риск перинатальной передачи инфекции, особенно в тех случаях, когда содержание вируса в плазме невелико. Более того, полученные нами результаты позволяют высказать предположение, что снижение уровня РНК ВИЧ в СВШМ, т.е. ограничение контакта плода с внеклеточным вирусом в родовых путях матери, позволяет уменьшить риск передачи инфекции. Эта находка подтверждает имеющиеся наблюдения о защитном эффекте кесарева сечения в отношении инфицирования плода, даже для тех женщин, которые принимают зидовудин [4, 5]. Можно также рассчитывать на то, что риск перинатальной передачи вируса удастся дополнительно снизить, применяя для профилактики более мощные антиретровирусные препараты или проводя местные вмешательства, помогающие ограничить контакт плода с ВИЧ в родовых путях матери. Однако после внесения поправок на уровень вирусной РНК в плазме в нашем основном исследовании мы не смогли доказать, что способ родоразрешения или продолжительность безводного промежутка являются важными определяющими факторами перинатальной передачи ВИЧ [18]. Кроме того, в одном исследовании с применением методики промывания влагалища хлоргексидином не было продемонстрировано общего эффекта в профилактике перинатальной передачи ВИЧ [26].

По данным нескольких исследований, использование зидовудина в лечебно-профилактических целях ассоциируется с пониженной вероятностью обнаружения ВИЧ в выделениях из влагалища и шейки матки [9, 12, 16]. Наши данные, полученные в клиническом исследовании, которое проводилось по продольной схеме с рандомизацией, показали снижение количественного содержания РНК ВИЧ в СВШМ после одной и двух недель лечения зидовудином при сопоставлении как с исходным уровнем, так и с контрольной группой (плацебо).

Эти наблюдения были подтверждены в проведенном нами более масштабном перекрестном анализе 38-недельных образцов СВШМ, который показал, что у женщин в группе зидовудина количественно определяемый уровень РНК ВИЧ встречается примерно вдвое реже по сравнению с женщинами из группы плацебо. Снижение уровня ВИЧ в СВШМ в процессе лечения зидовудином шло параллельно с изменениями уровня вирусной РНК в плазме, где наблюдалось снижение примерно на 1/2 порядка в течение первой недели терапии, дальнейшее падение на второй неделе и возврат к исходным показателям после окончания курса лечения [27]. Наши данные позволяют предположить, что у отдельных женщин, принимающих зидовудин, снижение уровня РНК ВИЧ в СВШМ коррелирует со снижением вирусной нагрузки плазмы.

Мы обнаружили увеличение уровня ВИЧ в СВШМ после родов, но наши данные свидетельствуют о том, что это увеличение не является «эффектом рикошета», связанным с прекращением приема зидовудина при родоразрешении. Послеродовое увеличение уровня РНК ВИЧ в СВШМ, наблюдаемое в обеих группах вмешательства, можно объяснить естественной контаминацией крови, лохий или серозных выделений в период заживления матки или физиологическими изменениями слизистой оболочки после родоразрешения. Хотя этот феномен не связан с риском перинатальной передачи инфекции, послеродовое увеличение уровня РНК ВИЧ в СВШМ может означать повышенный риск инфицирования гетеросексуальных половых партнеров.

При сроке беременности 36 недель (перед началом лечения испытуемым лекарственным препаратом) присутствие РНК ВИЧ в образцах СВШМ было обнаружено примерно у половины из 72 ВИЧ-инфицированных женщин, вошедших в состав подвыборки, что совпадало с соответствующими данными во всей группе плацебо при сроке 38 недель. Эта частота попадает в середину диапазона, приводимого в других публикациях (24–73%) [9–16]. Столь широкий диапазон изменчивости по частоте выявления ВИЧ в образцах СВШМ, возможно, объясняется различиями в процедурах сбора биологического материала и в методиках количественного определения ВИЧ. Хотя методы получения образцов СВШМ не стандартизованы, а процедуры, связанные с использованием шеечного тампона, по-видимому, более чувствительны, использованная нами методика представляется вполне пригодной для выполнения как эпидемиологических, так и клинических исследований.

Результаты предыдущих исследований с меньшими размерами выборок позволяли предположить, что определение ВИЧ в выделениях из влагалища и шейки матки зависит от уровня вируса в плазме [9, 14, 16], хотя в одном из исследований такая зависимость не была обнаружена [12]. В обследованной нами когорте обнаружена умеренная корреляция между уровнями вируса в плазме и СВШМ, причем аналогичная корреляция наблюдалась и внутри групп, получающих различные вмешательства. Однако корреляция уровня ВИЧ-1 в образцах СВШМ с количеством CD4+ клеток, напротив, оказалась очень слабой, а это свидетельствует о том, что подсчет числа CD4+ клеток не позволяет прогнозировать уровень вирусной нагрузки СВШМ, особенно в контексте проводимого лечения.

Таблица 3
Риск перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1) в зависимости от уровня РНК ВИЧ в смывах из влагалища и шейки матки (СВШМ) в 38 недель беременности и уровня РНК ВИЧ в плазме при родоразрешении

Наши данные могут иметь несколько ограничений. В качестве маркера, указывающего на вероятность контакта плода в родах с ВИЧ в слизистой оболочке материнских родовых путей, мы использовали уровень вируса в 38-недельных образцах смывов из влагалища и шейки матки. Хотя уровень вирусной РНК на момент родов может отличаться от такового в 38 недель беременности, очень трудно получить образцы СВШМ непосредственно перед родами или в родах, не вызвав контаминации материала кровью и другими жидкостями и не рискуя дополнительно увеличить риск развития нежелательных осложнений. Схема обследования со сбором образцов СВШМ в 38 недель беременности создала основу для стандартизации анализов по времени, что позволяло нам определить различия по уровню РНК ВИЧ в СВШМ между группами зидовудина и плацебо после двухнедельного курса терапии и оценить уровень вируса в слизистой оболочке незадолго до начала родов. Контакт плода с кровью в родовых путях, по-видимому, создает дополнительный риск его инфицирования вдобавок к контакту с ВИЧ в выделениях из влагалища и шейки матки, но мы смогли оценить этот дополнительный риск только косвенно, внеся в анализ поправку на уровень вируса в плазме. Принимая во внимание эти ограничения, можно предположить, что мы могли занизить оценку степени контакта плода с ВИЧ в родах. И, наконец, количественное определение РНК ВИЧ в образцах СВШМ по своей сути более непостоянно и менее чувствительно по сравнению с аналогичным исследованием в плазме, поскольку применяемый метод связан с промыванием открытой полости изотоническим раствором хлорида натрия и обратным извлечением различного количества слизистых выделений и изотонического раствора хлорида натрия. К сожалению, это ограничение снижает прогностическую ценность абсолютных величин РНК ВИЧ в образцах СВШМ, которые определялись количественным методом. При нашей методике сбора биологического материала и при фактическом разбросе количественных показателей более надежным и полезным критерием для анализа оказалось не использование индивидуальных величин, а разделение всех образцов СВШМ на две категории: с уровнем вирусной РНК, поддающимся количественному определению, и с уровнем РНК, не достигающим нижней границы количественного определения.

Обнаруженная нами роль присутствия РНК ВИЧ в образцах СВШМ как фактора риска перинатального инфицирования новорожденных в дополнение к уровню РНК ВИЧ в плазме, а также тот факт, что содержание вирусной РНК в образцах СВШМ снижается в результате краткосрочного курса дородового лечения зидовудином, имеют прямое значение для разработки стратегии перинатальных вмешательств. Исследователи, оценивающие эффективность таких вмешательств, должны принимать во внимание их влияние на уровень вирусной РНК в СВШМ, а также контакт плода с выделениями из влагалища и шейки матки матери. Если исходить из того, что снижение риска перинатального инфицирования зависит от ограничения контакта плода с ВИЧ в процессе родов, то, кроме зидовудина, можно ожидать полезного профилактического эффекта от таких вмешательств, как обработка влагалища бактерицидными средствами, кесарево сечение, лечение язв наружных половых органов и использование более мощных антиретровирусных препаратов. Резюмируя эти рассуждения, необходимо сделать вывод, что для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции важно свести к минимуму контакт новорожденного с вирусом в выделениях из влагалища и шейки матки матери.

Литература
1. Newell ML.Mechanisms and timing of mother-to-child transmission ofHIV-1. AIDS 1998;12:831–7.
2. Mock PA, Shaffer N, Bhadrakom C, et al., and the Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. Maternal viral load and timing of mother-to-child HIV transmission, Bangkok, Thailand. AIDS 1999; 13:407–14.
3. Goedert JJ, Duliege A-M, Amos CI, Felton S, Biggar RJ, and the International Registry of HIV-Exposed Twins. High risk of HIV-1 infection for first-born twins. Lancet 1991;338:1471–5.
4. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, et al. PerinatalHIV-1 transmission: interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French Perinatal Cohort. JAMA 1998;280:55–60.
5. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999;340: 977–87.
6. Shaffer N, Roongpisuthipong A, Siriwasin W, et al., and the Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. Maternal viral load and perinatal HIV-1 subtype E transmission, Thailand. J Infect Dis 1999;179:590–9.
7. Landesman SH, Kalish LA, Bums DN, et al. Obstetrical factors and the transmission of HIVtype I from mother to child: the Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med 1996;334:1617–23.
8. Simonds RJ, Steketee R, Nesheim S, et al. Impact of zidovudine use on risk and risk factors for perinatal transmission of HIV. AIDS 1998;12:301–8.
9. Loussert-Ajaka I, Mandelbrot L, Delmas M, et al. HIV-1 detection in cervicovaginal secretion during pregnancy. AIDS 1997;11:1575–81.
10. John GC, Nduati RW, Mbori-Ngacha D, et al. Genital shedding of HIV-1 DNA during pregnancy: association with immunosuppression, abnormal cervical or vaginal discharge and severe vitamin A deficiency. J Infect Dis 1997;175:57–62.
11. Henin Y, Mandelbrot L, Henrion R, Pradinaud R, Coulaud JP, Montagnier L. Virus excretion in the cervicovaginal secretions of pregnant and nonpregnant HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6: 72–5.
12. Rasheed S, Li Z, Xu D, Kovacs A. Presence of cell-free human immunodeficiency virus in cervicovaginal secretions is independent of viral load in the blood of human immunodeficiency virus–infected women. Am J Obstet Gynecol 1996;175:122–9.
13. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS 1997;11: F85–93.
14. Goulston C, McFarland W, Katzenstein D. Human immunodeficiency virus type 1 RNA shedding in the female genital tract. J Infect Dis 1998;177: 1100–3.
15. Sutthent R, Chaisilwattana P, Roongpisuthipong A, Wirachsilp P, Samrangsarp K, Chaikul P. Shedding of HIV-1 subtype E in semen and cervicovaginal fluid. J Med Assoc Thai 1997;80:348–56.
16. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, et al. Correlation of human immunodeficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999;179:871–82.
17. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173–80.
18. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock P, et al., on behalf of the Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. Short-course zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:773–80.
19. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al.Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. N Engl J Med 1996;335:1621–9.
20. National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Division of AIDS. DAIDS Virology Manual for HIV Laboratories. Publication NIH-97-3828. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, 1997:16–7.
21. Gehan EA. A generalized Wilcoxon test for comparing arbitrarily singly censored samples. Biometrika 1965;52:203–23.
22. Diggle PJ, Liang KY, Zeger SL. Analysis of longitudinal data. Oxford, UK: Oxford University Press, 1994:146–52.
23. Chaisilwattana P, Chuachoowong R, Siriwasin W, et al. Chlamydial and gonococcal cervicitis in HIV-seropositive and HIV-seronegative pregnant women in Bangkok: prevalence, risk factors, and relation to perinatal HIV transmission. Sex Transm Dis 1997;24:495–502.
24. Kilmarx PH, Black CM, Limpakarnjanarat K, et al. Rapid assessment of sexually transmitted diseases in a sentinel population in Thailand: prevalence of chlamydial infection, gonorrhea, and syphilis among pregnant women—1996. Sex Transm Infect 1998;74:189–93.
25. Nielson K, Boyer P, Dillon M, et al. Presence of human immunodeficiency virus (HIV) type 1 and HIV-1–specific antibodies in cervicovaginal secretion of infected mothers and in the gastric aspirates of their infants. J Infect Dis 1996;173:1001–4.
26. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996;347:1647–50.
27. Roongpisuthipong A, Shaffer N, Siriwasin W, et al. Changes in plasma viral load related to short-course oral zidovudine during late pregnancy [abstract 33164]. In: Conference record of the 12th World AIDS Conference. Geneva, Switzerland, 1998:624.

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты