Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> Вирусная нагрузка у матери и время передачи ВИЧ от матери ребенку, Бангкок, Таиланд

Вирусная нагрузка у матери и время передачи ВИЧ от матери ребенку, Бангкок, Таиланд

Филип А. Мок, Натан Шаффер, Чайпорн Бхадраком, Вимол Сиривасин, Таи Чотпиталсунондх, Санай Шерскул, Ненси Л. Янг, Ануват Рунгписутипонг, Пратарн Чинайон, Марсия Л. Калиш, Бхарат Парек, Тимоти Д. Мастро для Бангкокской группы по совместным исследованиям перинатальной передачи ВИЧ

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West – AFEW)

Philip A. Mock, Nathan Shaffer, Chaiporn Bhadrakom, Wimol Siriwasin, Tawee Chotpitayasunondh, Sanay Chearskul, Nancy L. Young, Anuvat Roongpisuthipong, Pratharn Chinayon, Marcia L. Kalish, Bharat Parek, Timothy D. Mastro, for the Bangkok Collaborative Perinatal HIV
Transmission Study Group
'Maternal viral load and timing of mother-to-child HIV transmission, Bangkok, Thailand,' AIDS, 13 (1999), 407–414.

Цели

Определить соотношение числа детей, инфицированных ВИЧ-1, зараженных внутриутробно и в родах, связь между факторами риска передачи инфекции и временем ее передачи, а также популяционные фракции для вирусной нагрузки в организме матерей.

Структура исследования

Проспективное когортное исследование 218 искусственно вскармливаемых детей, которые родились у ВИЧ-1-инфицированных матерей, не получавших лечения по поводу ВИЧ-инфекции, с известным исходом инфекции и положительным результатом ПЦР на ДНК ВИЧ-1.

Методы. Передача ВИЧ внутриутробно считалась состоявшейся, если образец, полученный при рождении (не более 72 часов с момента рождения), оказался ВИЧ-положительным по данным ПЦР; передача ВИЧ в родах предполагалась, если образец крови, полученный при рождении, был ВИЧ-отрицательным, а более поздний образец оказывался ВИЧ-положительным. Два сравнения выполнялись для отдельных факторов риска передачи инфекции от матери ребенку: дети, инфицированные внутриутробно, по сравнению со всеми детьми с ВИЧ-отрицательными результатами ПЦР в образцах крови, полученных при рождении, и дети, инфицированные в родах, по сравнению со всеми неинфицированными детьми.

Результаты

Из 49 инфицированных детей с положительным результатом ПЦР на ВИЧ-1 при рождении 12 (24,5%) детей (95% доверительный интервал [ДИ=14–38] были предположительно инфицированы внутриутробно и 37 (75,5%) детей были предположительно инфицированы в родах. Оцениваемая общая абсолютная частота передачи ВИЧ-инфекции составила 22,5%, это число включало в себя 5,5% (95% ДИ=3–9) для внутриутробной передачи и 18% (95% ДИ=13–24) для передачи в родах. Передача инфекции в родах составила 75,5% от всех случаев инфицирования. Высокая вирусная нагрузка ВИЧ-1 у матери (> медианы) являлась сильным фактором риска как для внутриутробной передачи (стандартизованное отношение шансов [СОШ], 95% ДИ=1,4–38,8), так и для передачи в родах (СОШ 4,4; 95% ДИ=1,9–11,2). Низкая масса тела при рождении была связана с передачей инфекции внутриутробно, а низкое процентное содержание NK-клеток и CD4+ Т-лимфоцитов у матери было связано с передачей инфекции в родах. Популяционная фракция передачи инфекции в родах, связанной с вирусной нагрузкой > 10 000 копий/мл, составила 69%.

Выводы

Наши результаты являются еще одним доказательством того, что в большинстве случаев перинатальная передача ВИЧ-1 происходит в родах и что факторы риска могут различаться в зависимости от времени передачи. Вмешательства, направленные на снижение вирусной нагрузки в организме матери, должны оказаться эффективными в отношении уменьшения передачи инфекции внутриутробно и в родах.
Ключевые слова: перинатальная передача ВИЧ, время передачи, ПЦР, вирусная нагрузка, факторы риска, Таиланд.

Введение

Общие показатели частоты передачи ВИЧ-1 от матери ребенку весьма гетерогенны и, по разным оценкам, колеблются в диапазоне от 14 до 48% [1]. В популяциях не кормящих грудью риск перинатальной передачи ВИЧ чаще всего находится в диапазоне от 15 до 25% [1–3]. Различия в обнаруженных частотах могут быть обусловлены тем, что в разных популяциях действуют разные факторы риска или вирусы имеют разные характеристики, а кроме того, разным временем передачи вируса. С общим повышением риска перинатальной передачи ВИЧ связаны многие факторы, включая повышенную вирусную нагрузку в организме матери, низкий уровень CD4-лимфоцитов, снижение клеточного иммунитета у матери, естественные роды, длительный безводный промежуток, преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и затяжные роды [1, 4]. Однако факторы риска, связанные с временем передачи инфекции, пока охарактеризованы недостаточно.

В отсутствие грудного вскармливания перинатальная передача инфекции ВИЧ может произойти либо внутриутробно, либо в родах. Считается, что среди детей, находящихся только на искусственном вскармливании, можно различить, произошла передача инфекции внутриутробно или в родах, по результатам ранней ПЦР-диагностики ДНК ВИЧ-1 либо вирусных культур [5]. Согласно этой широко применяемой гипотезе, положительный результат вирусологического теста образца крови, взятого не позднее 48 часов после рождения, предположительно указывает на передачу внутриутробно, тогда как первоначальный отрицательный результат (в пределах одной недели после рождения) с последующим положительным результатом теста свидетельствует о передаче инфекции в родах. С некоторыми модификациями в зависимости от времени получения положительного результата это суждение поддерживается несколькими исследователями [6–12], которые оценили относительное число случаев передачи инфекции в родах в диапазоне 62–75% [6–9,11,13]. Определение относительного вклада предполагаемого уровня передачи инфекции внутриутробно и в родах и понимание факторов риска, специфичных для того или иного времени передачи, очень важно для планирования и интерпретации действий, направленных на снижение уровня перинатальной передачи инфекции, особенно для тактик, которые применяются на поздних сроках беременности.

Хотя механизмы передачи инфекции ребенку внутриутробно и в родах пока не вполне понятны, предполагается, что факторы риска внутриутробной передачи инфекции, возможно, включают факторы, связанные с состоянием организма матери, такие, как высокая вирусная нагрузка, низкое число CD4+ лимфоцитов и ослабленный клеточный иммунитет [4]. Вирусная нагрузка в организме матери при прямом контакте с кровью или секретами и иммунологические факторы могут быть связаны также и с передачей в родах. Теоретически факторы, связанные с родовспоможением, должны быть связаны с передачей инфекции в родах, и в одной из работ показано, что продолжительность безводного промежутка имеет большое значение [7]. Однако вирусная нагрузка в крови матери, которая, возможно, является самым важным фактором передачи инфекции, пока не изучена в плане времени передачи.

В разное время мы уже сообщали о результатах наших исследований частоты передачи и соответствующих факторов риска в когорте пациенток, у которых обнаружена инфекция ВИЧ-1, подтип Е, и которые воздержались от грудного вскармливания детей [14,15]. Вирусная нагрузка в крови матери оказалась самым сильным фактором риска передачи инфекции, а гестационный возраст, способ родоразрешения и процентное содержание NK-клеток оказались другими независимыми прогностическими факторами передачи. В рамках настоящего исследования мы оценивали относительные и абсолютные частоты передачи вируса внутриутробно или в родах, определяли, какие факторы риска перинатальной передачи – материнские или родовые – связаны с временем передачи, а также оценивали популяционные фракции для вирусной нагрузки в организме матери в зависимости от времени передачи.

Методы

Исследуемая популяция
В течение 1992–1994 гг. Бангкокская объединенная группа по исследованиям перинатальной передачи ВИЧ набирала ВИЧ-инфицированных беременных (в I и II триместрах) из двух крупных больниц Бангкока для участия в проспективном когортном исследовании [16]. Чтобы исключить кормление грудью, проведено специальное консультирование в соответствии с принятой в Таиланде практикой в отношении ВИЧ-положительных женщин. Детальное описание методологии исследований и основные результаты, касающиеся общей оценки частоты передачи инфекции и факторов риска, опубликованы ранее [14,15]. Исследование одобрено комиссией по этике Комитета по научным и клиническим исследованиям Министерства общественного здравоохранения, г. Бангкок, Таиланд, и Советом по надзору, ЦКЗП (CDC), г. Атланта, США.

Лабораторные тесты
Для подтверждения статуса ВИЧ-антител образцы сыворотки включенных в исследование матерей и последовательно полученные образцы плазмы их детей тестировали с помощью диагностических систем для выявления ВИЧ-1/ВИЧ-2 с помощью ИФА (Genetic Systems, г. Редвуд, штат Вашингтон, США) и набора для иммуноблоттинга Novapath HIV-1 Immunoblot (BioRad Laboratories, г. Геркулес, штат Калифорния, США).

Во всех полученных образцах венозной крови детей, взятой при рождении, в возрасте 2 и 6 месяцев, проводили количественное определение ДНК ВИЧ-1 с помощью ПЦР. Аликвоту этих образцов с антикоагулянтом ЭДТА, а также лизат лейкоцитарной ДНК и замороженный в жидком азоте образец готовили в Бангкоке. Диагностическую ПЦР проводили дважды с дозированными закодированными образцами и отрицательным и положительным контролями с помощью двух наборов пар праймеров gag, SK38/39 и SK145/150. Этот анализ CDC с помощью ПЦР проводился для того, чтобы определить минимум 10 копий провируса на 25 мкл ДНК-лизата, соответствующих примерно 150 000 лейкоцитов.

Количественный анализ РНК ВИЧ-1 с помощью ПЦР проводили на закодированных образцах плазмы, полученных у матерей при родах, с помощью диагностического набора Amplicor HIV-1 Monitor Test Kit, версия 1.0 (Roche Diagnostic Systems, Inc., г. Бренчбург, штат Нью-Джерси, США) в соответствии с инструкциями производителя и с небольшими модификациями. Новую смесь праймеров (SK145 и SK151), предоставленную фирмой Roche, добавляли (10 мкл) для более эффективного определения РНК ВИЧ-1 подтипа Е. Эта модификация дает результаты, сходные с результатами, получаемыми с помощью нового набора праймеров, входящих в версию 1.5. Начальный объем образца составлял 200 мкл. С этим объемом анализ имеет пороговую чувствительность 200 копий РНК ВИЧ/мл и линейный диапазон для количественного определения 400–750 000 копий/мл.

Фенотипирование лимфоцитов проводили на свежих образцах венозной крови, полученной у матерей и детей и помещенной в пробирки с ЭДТА, с применением проточного цитометра FACScan (Becton Dickinson Immunocytometry Systems, г. Сан-Хосе, штат Калифорния, США) и стандартной шестипробирочной двухцветной панели моноклональных антител (Becton Dickinson). NK-клетки определяли как CD3–, CD16+ и CD56+.

Определение ВИЧ-1-инфекции у детей
Дети считались ВИЧ-инфицированными, если у них было два положительных результата ПЦР-теста на ДНК или один положительный результат ПЦР-теста на ДНК и любое из СПИД-ассоциированных состояний по критериям CDC. Дети считались неинфицированными, если по данным ПЦР-теста два полученных у них образца оказались ВИЧ-отрицательными, причем один из них получен в возрасте 6 месяцев и старше, или они оказались сероревертированы к ВИЧ-отрицательному статусу при проведении ИФА. Детям, не удовлетворяющим ни одному из перечисленных выше критериев, присваивался неизвестный по ВИЧ-инфицированности статус.

Исследуемые образцы и определение времени передачи инфекции
Пары «мать–дитя» включали в этот анализ, если у ребенка был результат ПЦР-теста образца, полученного в пределах 72 часов от момента рождения (образец, полученный при рождении). Время рождения и время получения образца были зарегистрированы, и по ним рассчитывали время 0 после рождения. Среди инфицированных детей передача инфекции внутриутробно предполагалась в том случае, если результат ПЦР-теста при рождении оказывался положительным. Во всех других случаях считалось, что инфекция получена в родах.

Статистический анализ
Для исследования факторов, связанных с временем перинатальной передачи ВИЧ-инфекции, проведено два сравнения:

1) дети, инфицированные внутриутробно (положительный ПЦР-тест при рождении), по сравнению со всеми детьми с отрицательным результатом ПЦР-теста при рождении (неинфицированные и инфицированные в родах);
2) дети, инфицированные в родах, по сравнению с неинфицированными детьми.

Точные биномиальные 95-процентные доверительные интервалы (ДИ) рассчитывали для оценки частоты передачи ВИЧ-инфекции. Непрерывные переменные, такие, как уровень РНК у матери, абсолютные значения и процентное содержание величины уровней CD4+ лимфоцитов и NK-клеток, продолжительность безводного промежутка и продолжительность родов, дихотомизировали на общую медиану выборки и на величины, представленные другими. У одной женщины уровень вирусной нагрузки был ниже определяемого; для статистического анализа ей была присвоена величина 100 копий/мл. Данные по частотам анализировали с помощью критерия c2 (или точный критерий Фишера) или c2 для тенденций. Для вычисления показателей эффективности рассчитывали отношение шансов (OШ) и mid-P 95% ДИ [17]. Многофакторный анализ проводили с использованием множественной логистической регрессии, оценивали стандартизованное ОШ и рассчитывали 95% ДИ.

Чтобы определить, связан ли тот или иной фактор риска с временем передачи инфекции, использована логистическая регрессионная модель вложенного ответа [18]. Примененная здесь модель была моделью дискретного времени дожития [19]; группируемые временными точками передачи инфекции были внутриутробно и в родах. Постоянство эффекта, или гомогенность OШ, оценивали путем тестирования статистической значимости пределов взаимодействия между фактором риска и временем передачи инфекции в рамках логистической регрессионной модели. Популяционные фракции оценивали для вирусной нагрузки у матери относительно разных эталонных точек разделения методом логистической регрессии с поправкой на другие статистически значимые факторы риска [20]. ДИ рассчитывали по логит-шкале [21].

Результаты
Из 295 ВИЧ-инфицированных беременных, родивших за время исследования, у 281 (95,3%) ребенка статус по ВИЧ-инфекции был известен. В общей сложности зарегистрированы 68 инфицированных детей, и общая частота передачи инфекции составила 24,2%. У 61 (90%) инфицированного ребенка было не менее двух ПЦР-положительных тестов; у остальных семи инфицированных детей было другое определение инфекции.

В 281 паре «мать–дитя» с известным исходом передачи у 218 (78%) пар, включая 49 (72%) из числа 68 с инфицированными детьми, результаты ПЦР-теста образца, взятого в пределах 72 часов от момента рождения, были известны, и они включены в данный анализ. Не обнаружено статистически значимых различий (данные не приведены) ни по возрасту матери, ни по другим материнским, родовым или иным перинатальным факторам между 218 детьми с известным результатом ПЦР-теста при рождении и дополнительными 63 детьми с известным исходом инфицирования, но без результатов ПЦР-теста при рождении. Также не обнаружено статистически значимых различий по факторам среди инфицированных детей, включенных в ПЦР-анализ при рождении или исключенных из него. Медиана времени получения образца крови при рождении составила 22 ч; 82% образцов получены в течение 48 ч после рождения.

Таблица 1
Частота передачи инфекции по результатам ПЦР-теста на ДНК ВИЧ при рождении

Среди 218 детей, имеющих известный результат ПЦР-теста при рождении, общая частота передачи ВИЧ составила 22,5% (табл. 1). У 12 ВИЧ-инфицированных детей с ВИЧ-1-положительным результатом ПЦР-теста при рождении частота инфицирования внутриутробно была на уровне 5,5%. 37 инфицированных детей с ВИЧ-1-отрицательным результатом при рождении при последующих тестах оказались ВИЧ-положительными, и частота заражения в родах оказалась равной 18,0%. С помощью ПЦР при рождении определены 12 из 49 инфицированных детей; это позволило утверждать, что у 24,5% (95% ДИ=14,0–37,9) передача инфекции происходит внутриутробно, а у 75,5% – в родах. Сходные результаты получены, когда анализ ограничивался образцами, собранными в течение 48 часов после рождения.

Таблица 2
Факторы, связанные с внутриутробным инфицированием. Дети с ВИЧ-1-положительными результатами ПЦР при рождении (<72 часов [n=12]) в сравнении со всеми остальными (n=206) по уровню вирусной нагрузки у матери, по иммунологическим, связанным с родовспоможением и другим факторам

* Содержание в плазме матери в родах.
† Значения медианы (медиана % CD4+ лимфоцитов округлена д
о 21).
‡ Отношение шансов (OШ) для log10 вирусной нагрузки дано для увеличения на 1 единицу log10.
$ Точная верхняя граница 95-процентного доверительного интервала (ДИ) только для OШ равна нулю.
Данные, не включенные в общий результат, отражают отсутствующие данные.

Высокая вирусная нагрузка в крови матери в родах и низкая масса тела ребенка при рождении (<2500 г) оказались независимо связаны с внутриутробной передачей инфекции (табл. 2). Вирусная нагрузка в крови матери больше медианы выборки (18 500 копий/мл), в которой выявлено 10 (83%) из 12 случаев внутриутробного инфицирования ребенка, и связана с 5,8-кратным (95% ДИ=1,4–38,8) повышением стандартизованного показателя шансов передачи инфекции. При анализе стандартизованный показатель шансов передачи инфекции в качестве непрерывной переменной составил 2,9 (95% ДИ=1,2–7,8) на единицу увеличения логарифма вирусной нагрузки в крови матери. Низкая масса тела ребенка при рождении также связана с внутриутробным инфицированием ребенка (приведенное OШ [СОШ] 5,6; 95% ДИ=1,3–21,1): треть детей, инфицированных внутриутробно, имела при рождении низкую массу тела. Преждевременно родившиеся дети (< 37 недель беременности, по Ballard с изменениями) имели 25-процентный риск внутриутробной передачи по сравнению с 5% для детей, родившихся в срок (OШ 6,7; 95% ДИ=0,8–35,6), хотя обнаруженное различие не было статистически значимым. Иммунологические маркеры у матери, такие, как уровень CD-лимфоцитов, процентное содержание NK-клеток и их абсолютное число (данные не приведены), а также такие имеющие место при родовспоможении факторы, как способ родоразрешения, продолжительность безводного промежутка и самих родов, не связаны с внутриутробной передачей. Однако поскольку число таких случаев мало, данный анализ не в состоянии идентифицировать факторы, связанные с внутриутробной передачей инфекции.

Вирусная нагрузка в крови матери сильно связана также с передачей инфекции в родах (табл. 3) как при дихотомизации по медиане выборки (СОШ, 4,4), так и при анализе в качестве непрерывной переменной (СОШ 2,31/log увеличения). Кроме того, низкий уровень СD4 лимфоцитов и низкое процентное содержание NK-клеток были связаны с повышением передачи инфекции в родах (абсолютные величины для этих переменных не были связаны с передачей инфекции). Родоразрешение кесаревым сечением, по-видимому, предупреждает передачу инфекции в родах (11,1% передачи против 19,0% при вагинальных родах), однако число образцов, полученных при родоразрешении кесаревым сечением и протестированных с помощью ПЦР, было небольшим (n=27), и эта связь не была статистически значимой. Нет оснований полагать, что другие факторы, имеющие место при родовспоможении, преждевременные роды или низкая масса тела ребенка при рождении были связаны с передачей инфекции в родах. Отсутствие связи между продолжительностью периода безводного промежутка и продолжительностью родов наблюдалось даже после того, как родоразрешения кесаревым сечением были исключены из анализа.

Таблица 3
Факторы, связанные с инфицированием в родах. Дети с ВИЧ-1-положительными результатами ПЦР после рождения (і72 часов [n=37]) в сравнении с неинфицированными детьми (n=169) по уровню вируса у матери, по иммунологическим, связанным с родовспоможением и другим факторам риска

* Содержание в плазме матери в родах.
† Значения медианы (медиана % CD4+ T-лимфоцитов округлена до 21).
‡ Отношение шансов (OШ) для log10 вирусной нагрузки дано для увеличения на 1 единицу log10.
Данные, не включенные в общий результат, отражают отсутствующие данные.

Таблица 4
Популяционные доли по вирусной нагрузке в крови матери для инфицирования внутриутробно и в родах

* Относительный процент у инфицированных детей.
† С поправкой на низкую массу тела у новорожденных.
‡ Медиана вирусной нагрузки в крови матери в родах для всех матерей (4,265 log10).
$ С поправкой на процентное содержание NK-клеток и СD4-лимфоцитов.
II Суммарная оценка популяционной фракции: сумма поуровневых оценок.

Чтобы оценить, зависят ли от времени инфицирования обнаруженные факторы риска, связанные c передачей инфекции ребенку внутриутробно или в родах, применена вложенная логистическая модель для анализа данных, позволившая протестировать возможность взаимодействия между фактором и временем передачи (не показано). Вирусная нагрузка в крови матери не была связана с временем передачи (р=0,99 для отсутствия взаимодействия), поскольку повышенная вирусная нагрузка статистически значимо была связана с повышенным риском передачи инфекции и внутриутробно, и в родах. Кроме того, вирусная нагрузка у матерей, которые передали ВИЧ-инфекцию внутриутробно (средняя 4,7 log10), была сравнима с вирусной нагрузкой у матерей, передавших инфекцию в родах (средняя 4,6 log10; р=0,6). Процентное содержание NK-клеток не зависело от времени передачи (р=0,9); оно отличалось той же направленностью и величиной, как при передаче инфекции внутриутробно, так и в родах, но статистически значимо было связано только с передачей инфекции в родах (табл. 3). Статистически незначимая связь с передачей инфекции ребенку внутриутробно, по всей вероятности, связана с недостаточной мощностью исследования.

Влияние же низкой массы тела при рождении (р=0,03) и процентного содержания CD4+ лимфоцитов (р=0,02), напротив, были связаны с временем передачи инфекции. Низкая масса тела при рождении статистически значимо связана с передачей внутриутробно (табл. 2), тогда как ее влияние на передачу инфекции в родах проявило противоположную тенденцию (табл. 3). А процентное содержание CD4+ лимфоцитов, напротив, было статистически значимо связано с передачей в родах; его влияние на внутриутробную передачу также проявило противоположную тенденцию. По этим двум факторам риска, связанным с временем передачи инфекции, провели непосредственное сравнение детей, инфицированных внутриутробно, и детей, инфицированных в родах. Оказалось, что дети, инфицированные внутриутробно, с большей вероятностью имеют низкую массу тела при рождении (OШ 8,8; 95% ДИ=1,3–74,8), а дети, инфицированные в родах, с большей вероятностью рождены у матерей с процентным содержанием CD4+ T-лимфоцитов <21% (OШ 4,9; 95% ДИ=1,1–25,5).

Поскольку вирусная нагрузка в крови матери связана с передачей инфекции как внутриутробно, так и в родах, и поддается непосредственному воздействию, была проведена оценка популяционных фракций для различных точек разделения вирусной нагрузки (табл. 4). При введении поправки на низкую массу тела новорожденных популяционная фракция для внутриутробной передачи составила 67% для вирусной нагрузки в крови матери более медианы выборки – 18 500 копий/мл (4,27 log10). Из-за небольшого числа случаев внутриутробного инфицирования более подробный анализ по различным точкам разделения оказался невозможным. Что касается передачи инфекции в родах, то при введении поправок на процентное содержание NK- и CD4+ лимфоцитов популяционные фракции составили 53% для вирусной нагрузки в крови матери более медианы и 69% для уровней более 10 000 копий/мл (4 log10). В таблице 4 показаны также поуровневые оценки полулогарифмического инкремента по содержанию вируса в крови матери от 4 log10 до более чем 5 log10.

Обсуждение

На основе использования применяемого в настоящее время рабочего определения времени перинатальной передачи инфекции проведено исследование когорты находящихся на искусственном вскармливании детей, рожденных матерями, инфицированными ВИЧ-1, подтип Е, в Бангкоке. Полученные результаты подтверждают, что примерно три четверти ВИЧ-инфицированных детей инфицированы в родах, и показывают, что вирусная нагрузка в плазме крови матери является сильным независимым фактором риска передачи инфекции как внутриутробно, так и в родах. Этот факт представляется очень важным, так как вирусная нагрузка в крови матери может подвергаться прямому воздействию.

Насколько нам известно, анализ, проведенный в рамках данного исследования, является первым, в котором удалось оценить связь между вирусной нагрузкой в крови матери и временем перинатальной передачи ВИЧ. Получены четкие доказательства того, что повышенная вирусная нагрузка в крови матери является сильным фактором риска передачи инфекции как внутриутробно, так и в родах. В то время как внутриутробная передача инфекции, по всей вероятности, связана с проникновением свободных и связанных с клетками вирусов через плаценту, повышенный риск передачи инфекции в родах может быть обусловлен взаимопроникновением крови матери и ребенка, разрушением плацентарного барьера или прямым контактом с кровью матери или секретами слизистых оболочек влагалища. Обнаруженный нами факт, что вирусная нагрузка как фактор, определяющий передачу инфекции, является независимым от времени, уже предполагался в недавнем обзоре [4], однако наше исследование представило первое доказательство этой гипотезы. Это позволяет предположить, что тактики лечения, направленные на снижение вирусной нагрузки в крови матери, могут оказаться успешными в отношении уменьшения частоты передачи инфекции как внутриутробно, так и в родах.

Популяционная фракция представляет собой оценку снижения частоты передачи инфекции, которую можно ожидать при устранении соответствующего фактора риска. Для внутриутробной передачи инфекции популяционная фракция, связанная с вирусной нагрузкой в крови матери больше медианы выборки, составила 67%. Из-за небольшого числа случаев нам не удалось изучить дальнейшую связь между вирусной нагрузкой в крови матери и передачей инфекции внутриутробно. Дальнейшие исследования и комбинированный анализ позволят определить эту связь более надежно. Для передачи инфекции в родах оценка популяционной фракции составила 53% для вирусной нагрузки больше медианы и 69% для вирусной нагрузки, превышающей 10 000 копий/мл. При вирусной нагрузке ниже 10 000 копий/мл риск передачи в родах оказался низким (<5%). В данной популяционной выборке снижение вирусной нагрузки до уровня ниже 10 000 копий/мл в родах могло быть достигнуто у большинства женщин при вмешательстве, снижающем уровень на 0,5–1,0 log10. Наши данные не позволяют утверждать, что величина эффекта, полученная при снижении вирусной нагрузки в крови матери, может быть более важной для передачи вируса внутриутробно, однако это положение стоит проверить в других исследованиях. Исследования эффективности коротких курсов антиретровирусных вмешательств, направленных на предупреждение передачи ВИЧ в конце беременности и в родах, уже проводятся в развивающихся странах и могут помочь в подтверждении роли вирусной нагрузки в крови матери и времени передачи инфекции. Одно из таких исследований завершено недавно нашей группой, и в нем показано снижение передачи инфекции на 50% [22, 23].

Наши оценки того, что среди инфицированных детей 25% инфицированы внутриутробно, совпадают с оценками исследований, выполненных CDC в Заире и Нью-Йорке [6, 7], и согласуются с оценками – около 35%, — сделанными другими исследователями [8, 9, 11]. Различия могут быть связаны с методическими особенностями ПЦР, полнотой выборок и временем, в течение которого собирали образцы «при рождении». Используя результаты оценки ДНК с помощью ПЦР в образцах, полученных «при рождении» (в течение 2–3 дней после рождения), трудно отличить передачу, происшедшую в самом конце беременности, от передачи в родах, так как временной промежуток до появления ДНК ВИЧ в крови может быть разным и достигать одной недели [6, 9, 11]. Дополнительный анализ с применением более чувствительных и стандартизованных методов, таких как РНК-ПЦР, может способствовать более надежному разделению и определению внутриутробной передачи и передачи в родах. В то же время похожие выводы сделаны во многих исследованиях, проведенных в разных странах на популяциях с разными подтипами ВИЧ-1; они свидетельствуют о том, что в отсутствие грудного вскармливания большинство случаев перинатального ВИЧ-инфицирования (65–75%) происходит во время родов. Это позволяет утверждать, что бoльшая часть случаев перинатальной передачи инфекции при условии искусственного вскармливания может быть эффективно предупреждена с помощью короткого курса вмешательства, проведенного в конце беременности.

По результатам данного анализа общая частота передачи ВИЧ от матери ребенку составила 22,5% (95% ДИ=17,3–28,4), что согласуется с результатами других исследований с участием женщин, не кормящих грудью и не получавших антиретровирусную терапию [2, 3]. Абсолютная частота внутриутробной передачи инфекции составляет 5,5% (95% ДИ=3,0–9,2), эта величина также согласуется со сделанными ранее оценками в популяциях Нью-Йорка [7] и Африки [6, 10]. Кроме того, абсолютная частота передачи инфекции в родах составила 18% (95% ДИ=3,2–23,7), что практически не отличается от величин, полученных в Африке, при сохранении грудного вскармливания [6, 10], но несколько больше частоты –13%, – полученной в Нью-Йорке [7]. Передача в родах может быть более вариабельной, чем внутриутробная передача.
В недавней публикации мы сообщали, что низкое процентное содержание NK-клеток у матери является фактором риска передачи для ВИЧ-1 [15]. В настоящем исследовании обнаружено, что уровень NK-клеток связан с передачей инфекции независимо от времени передачи. NK-клетки являются маркером клеточного иммунитета, и количество NK-клеток снижается у ВИЧ-инфицированных лиц [24]. Пониженный клеточный иммунитет у матери был связан с перинатальной передачей инфекции; предполагается, что он является фактором риска внутриутробной передачи инфекции [4]. Полученные нами результаты по NK-клеткам позволяют предположить, что клеточный иммунитет матери может влиять на частоту передачи ВИЧ-инфекции непосредственно, независимо от вирусной нагрузки в крови [1], в частности в родах.

Функциональные исследования позволят прояснить связь между числом и активностью NK-клеток. Если полученные нами данные по NK-клеткам подтвердятся в других исследованиях, то процентное содержание NK-клеток можно будет использовать в качестве маркера для выявления женщин с высоким риском передачи вируса. Обнаруженная нами связь между снижением процентного содержания CD4+ T-лимфоцитов в родах и повышением риска передачи в родах служит дополнительным свидетельством в пользу гипотезы о том, что подавление иммунитета у матери является фактором риска передачи инфекции в родах, однако механизм и подходы к терапии этого состояния пока неясны.

По данным многих исследований, включая наше, низкая масса тела новорожденного и преждевременные роды связаны с перинатальной передачей ВИЧ. Хотя эти факторы гипотетически связаны и с внутриутробным инфицированием, пока не получено данных в пользу этой гипотезы, и продолжается обсуждение, являются ли низкая масса тела новорожденного и преждевременные роды результатом инфекции или, наоборот, предрасполагают к ней [1, 25]. В одном из исследований, проведенных в Африке, не обнаружено связи между массой тела при рождении и временем инфицирования [9]. В исследовании в Нью-Йорке низкая масса тела новорожденного и преждевременные роды были связаны с передачей вируса в родах [7]. В нашем исследовании низкая масса тела новорожденного оказалась связана с внутриутробной передачей, как и преждевременные роды, хотя связь с преждевременными родами была очень низкой. В противоположность данным исследования в Нью-Йорке низкая масса тела новорожденного и преждевременные роды не были связаны с передачей инфекции в родах.

Некоторые из этих различий могут быть обусловлены различиями в причинах снижения массы тела новорожденного и преждевременных родов в двух популяциях, а также различиями в частоте возникновения этих состояний. Например, в исследовании в Бангкоке практически не было женщин, курящих или употребляющих наркотики, дородовая регистрация была ранней и регулярной, и женщины получали поливитамины. Интересно, что в этих двух когортах ВИЧ-инфицированных женщин частота появления новорожденных с низкой массой тела составила в Бангкоке 10%, а в Нью-Йорке – 28% [7]. Исключение из данного анализа низкой массы тела при рождении, безотносительно того, является ли низкая масса тела причиной или следствием ВИЧ-инфекции, не изменяет других выводов.

Ожидалось, что факторы, имеющие место при родовспоможении, окажутся связанными с передачей инфекции в родах [1, 4]. Однако ни способ родоразрешения, ни продолжительность безводного промежутка, ни продолжительность родов не оказались независимыми факторами риска передачи инфекции в родах. Более продолжительный безводный промежуток среди вагинальных родов был связан с передачей инфекции в родах в нью-йоркском исследовании [7]. Одним из объяснений таких различий может быть то, что у женщин в нашем исследовании был более короткий безводный промежуток и только у нескольких он был длительным. В полной когорте кесарево сечение оказалось фактором, предупреждающим передачу инфекции от матери ребенку [15]. Однако в сокращенной выборке защитный эффект кесарева сечения в отношении передачи инфекции в родах оказался статистически незначимым.

Таким образом, настоящее исследование показывает, что вирусная нагрузка в крови матери, измеренная при родах, сильно связана с перинатальной передачей ВИЧ-инфекции как внутриутробно, так и в родах. Полученные результаты позволяют утверждать, что вмешательства, направленные на снижение вирусной нагрузки в крови матери, могут оказаться эффективными в плане снижения передачи инфекции в оба указанных периода. Представленные здесь результаты дают дополнительное доказательство того, что почти 75% случаев перинатального инфицирования ВИЧ-1 возникают в родах. Это позволяет предположить, что успешное лечение на поздних этапах беременности может привести к значительному снижению как риска передачи инфекции в родах, так и общего риска передачи инфекции. Эти данные могут способствовать лучшему пониманию того успеха в снижении перинатальной передачи инфекции, которого удается добиться (при условии отказа от грудного вскармливания) в результате назначения короткого курса зидовудина (zidovudine) на поздних сроках беременности и в родах [22].

Литература

1. John GC, Kreiss J: Mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Epidemiol Rev 1996, 18:149–157.
2. The Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV: Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: Results from 13 Perinatal Studies. JAcquir Immun Defic Syndr Hum Retrovirol 1995, 8:506–510.
3. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al.: Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. N Engl J Med 1996, 335:1621–1629.
4. Bryson YJ: Perinatal HIV-1 transmission: recent advances and therapeutic interventions. AIDS 1996, 10 (suppl 3): S33-S42.
5. Bryson YJ, Luzuriaga K, Sullivan JL, Wara DW: Proposed definition for in utero versus intrapartum transmission of HIV-1. N Engl J Med 1992, 327:1246–1247.
6. Bertolli J, St Louis ME, Simonds RJ, et al.: Estimating the timing of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus in a breast-feeding population in Kinshasa, Zaire. J Infect Dis 1996, 174:722–726.
7. Kuhn L, Abrams EJ, Matheson PB, et al.: Timing of maternal-infant HIV transmission: associations between intrapartum factors and early polymerase chain reaction results. AIDS 1997, 11:42–435.
8. Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, et al.: Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission by use of a Markov model. The HIV Infection in Newborns French Collaborative Study. Am J Epidemiol 1995. 142:1330–1337.
9. Biggar R). Mtimavalye L, Justesen A, et al.: Does umbilical cord blood polymerase chain reaction positivity indicate in utero (pre-labor) HIV infection?. AIDS 1997, 11:1375–1382.
10. Simonon A. Lepage P, Karita E, et al.: An assessment of the timing of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 by means of polymerase chain reaction. J Acquir Immun Defic Syndr Hum Retrovirol 1994, 7:952–957.
11. Dunn DT, Brandt CD, Krivine A, el al.: The sensitivity of HIV-1 DNA polymerase chain reaction in the neonatal period and the relative contributions of intra-uterine and intra-partum transmission. AIDS 1995, 9:F7–F11.
12. Rich KC, Chang B, Mofenson L, et al.: Elevated CD8+DR+ lymphocytes in HIV-exposed infants with early positive HIV cultures: a possible early marker of intrauterine transmission. J Acquir Immun Deiic Syndr Hum Retrovirol 1997, 15:204–210.
13. Chouquet C, Burgard M, Richardson S, Rouzioux C, Costagliola D: Timing of mother-to-child HIV-1 transmission and diagnosis of infection based on polymerase chain reaction in the neonatal period by a non-parametric method [letter].. AIDS 1997, 11:1183–1184.
14. Shaffer N, Bhiraleus P, Chinayon P, et al.: High viral load predicts perinatal HIV-1 subtype E transmission, Bangkok, Thailand.
15. Shaffer N, Roongpisuthipong A, Siriwasin W, et al.: Maternal viral load and perinatal HIV-1 subtype E transmission. Bangkok, Thailand. J Infect Dis 1 999. in press [в печати].
16. Siriwasin W, Shaffer N, Roongpisuthipong A, et al.: HIV prevalence, risk factors and partner serodiscordance among pregnant women, Bangkok, Thailand. JAMA 1998, 280:49–54.
17. Armitage P, Berry G: Statistical Methods in Medical Research. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1994.
18. McCutlagh P, Nelder JA: Generalized Linear Models. London: Chapman and Hall; 1989.
19. Abbott RD: Logistic regression in survival analysis. Am J Epidemiol 1985, 121:465–471.
20. Greenland S, Drescher K: Maximum likelihood estimation of the attributable fraction from logistic models. Biometrics 1993,49:865–872.
21. Greenland S: Variance estimators for attributable fraction estimates consistent in both large strata and sparse data. Stat Med 1987; 6:701–708.
22. Centers for Disease Control and Prevention: Administration of zidovudine during late pregnancy and delivery to prevent perinatal HIV transmission – Thailand, 1996–1998. MMWR 1998,47:151–153.
23. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al.: Randomised placebo-controlled trial of short-course antenatal zidovudine to reduce perinatal HIV transmission, Bangkok, Thailand. Lancet 1999, in press [в печати].
24. Lucia B, Jennings C, Cauda R, Ortona L, Landay AL: Evidence of a selective depletion of a CD16+ CD56+ CD8+ natural killer subset during HIV infection. Cytometry 1995, 22:10–15.
25. European Collaborative Study: Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. Lancet 1992, 339:1007–1012.

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты