Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> Новые данные о профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и их влияние на выбор стратегии. Выводы и рекомендации

Новые данные о профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и их влияние на выбор стратегии. Выводы и рекомендации

Техническая консультация ВОЗ от имени Межведомственной специализированной рабочей группы ЮНФПА/ЮНИСЕФ/ВОЗ/ЮНЭЙДС по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку

Женева, 11-13 октября 2000 г.
Одобрено: 15 января 2001 г.

ВВЕДЕНИЕ
Цели
Участники
Исходные данные
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Краткосрочная эффективность схем АРВ-профилактики
Долгосрочная эффективность схем АРВ-профилактики
Безопасность схем АРВ-профилактики
Отбор резистентной вирусной популяции
Женщины, получающие субоптимальное антиретровирусное лечение
Расширение программ профилактики ПМР и выбор схемы АРВ
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ В СВЯЗИ С ВСКАРМЛИВАНИЕМ МЛАДЕНЦЕВ
Риски грудного и заместительного вскармливания:
Прекращение грудного вскармливания
Консультирование по вопросам кормления ребенка
Здоровье груди
Здоровье матери
УСТАНОВЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛИТЕРАТУРА
СОКРАЩЕНИЯ
УЧАСТНИКИ
Приглашенные эксперты
Сотрудничающие организации
Наблюдатели
Учреждения ООН и ЮНЭЙДС

Введение
Передача ВИЧ от матери ребенку (ПМР) является основным источником ВИЧ-инфицирования детей в возрасте до 10 лет. Стратегия, рекомендуемая учреждениями Организации Объединенных Наций для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, включает: (1) первичную профилактику ВИЧ-инфекции среди будущих родителей, (2) предупреждение нежелательной беременности ВИЧ-инфицированных женщин и (3) профилактику передачи инфекции от ВИЧ-инфицированных женщин младенцам. Несмотря на то что наилучшим методом профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев остается первичная профилактика ВИЧ и уменьшение числа нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин, многие такие женщины беременеют. В 1994 г. было проведено долгосрочное комплексное исследование с назначением антиретровирусного препарата зидовудина (ЗДВ) 5 раз в сутки с 14-ой недели беременности и внутривенно во время родов; результаты продемонстрировали снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку на две трети - с 26% до 8%. Такая схема лечения не имела большой практической ценности для развивающихся стран, по этой причине была проведена оценка более приемлемых краткосрочных схем лечения с назначением ЗДВ на более поздней стадии беременности. Полученные результаты также оказались эффективными. Другие меры вмешательства, которые, как показывает практика, предупреждают передачу ВИЧ, включают избирательное применение кесарева сечения и исключение грудного вскармливания. Несмотря на то что такие меры вмешательства в настоящее время являются стандартными в развивающихся странах, они не всегда являются практичными или безопасными в условиях ограниченных ресурсов.

После опубликования в 1998 г. результатов, свидетельствующих о том, что назначение краткосрочного курса ЗДВ, начиная с 36 недель беременности, позволяет снизить уровень передачи ВИЧ на 50%, была разработана комплексная стратегия по профилактике ПМР (Еженедельный эпидемиологический отчет ВОЗ, 1998: 73, 313-320). Пилотные проекты по мерам профилактики позволили получить значительный опыт; многие такие проекты проводились по инициативе ЮНИСЕФ в рамках зонтичной программы, осуществляемой Межведомственной специализированной рабочей группой ООН (IATT) по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР). Меры вмешательства должны включать добровольное консультирование и тестирование (ДКТ) на ВИЧ, назначение ЗДВ с 36 недель и во время родов ВИЧ-инфицированным матерям, а также консультирование по вопросам вскармливания младенцев. Проведенные в последнее время клинические испытания показали эффективность других краткосрочных схем АРВ-терапии с назначением только ЗДВ, ЗДВ в комбинации с ламивудином (3ТС) или невирапина в целях снижения риска передачи ВИЧ.

Меры профилактики ПМР не должны применяться изолированно - по мере возможности их необходимо интегрировать в существующие инфраструктуры системы здравоохранения, обеспечивающие медицинский уход и охрану репродуктивного здоровья. Более того, меры вмешательства следует рассматривать в рамках более широких мер, предпринимаемых в ответ на ВИЧ/СПИД, - расширение доступа к медицинскому обслуживанию, поддержка ВИЧ-инфицированных матерей и их семей, включая лечение оппортунистических инфекций, принятие срочных мер для лечения ВИЧ-инфицированных.

Признавая эффективность применения схем АРВ-терапии для снижения риска передачи ВИЧ, необходимо уделять внимание другим вопросам, связанным с применением АРВ в рамках мер по профилактике ПМР:
· Практичность и эффективность. Процесс отбора для участия в клинических испытаниях и проведение индивидуального долгосрочного наблюдения создают идеальные условия для женщин - это обеспечивает доступ к лечению в условиях клинического обследования и соблюдение схемы лечения. Такие идеальные условия редко создаются, если лечение проводится в рамках программ, рассчитанных на широкие слои населения; при этом фактическое снижение уровня передачи инфекции от матери ребенку (эффективность) чаще всего оказывается ниже, чем в условиях клинических испытаний. Необходимо, чтобы эффективность схем антиретровирусного лечения, которые являются наиболее практичными и простыми в применении, приближалась к эффективности схем, применяемых в условиях клинических испытаний, в то же время эффективность сложных для реализации схем может оказаться существенно ниже.
· Безопасность. При назначении антиретровирусной профилактики женщинам и младенцам риск отрицательного воздействия одного или нескольких лекарственных препаратов должен уравновешиваться преимуществами, вытекающими из профилактики передачи смертельной инфекции младенцу. Проведение контролируемых испытаний по методу случайной выборки позволяет сравнить частоту отрицательных последствий в группах, получавших и не получавших лечение, - такие испытания дают хорошие сравнительные данные относительно безопасности схем лечения. Однако исследования, проводимые с целью наблюдения, и долгосрочный мониторинг за состоянием матерей и младенцев, прошедших курс лечения, позволяют получить важную дополнительную информацию, которая лучше отражает фактические условия проведения схем АРВ-терапии.
· Резистентность к лекарственным препаратам. У некоторых женщин, прошедших краткосрочный курс антиретровирусного лечения в целях профилактики ПМР, отмечено развитие резистентности к лекарственным препаратам. Последствия такого явления неизвестны и требуют дальнейшего изучения в контексте расширения доступа к АРВ-терапии в развивающихся странах.

Все чаще высказываются опасения по поводу того, что до 20% младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, могут заразиться ВИЧ через грудное вскармливание - данный показатель зависит от длительности вскармливания и других факторов риска. Заместительное вскармливание (Заместительное вскармливание определяется как процесс вскармливания ребенка, не получающего какого-либо грудного молока, обеспечивающий получение всех необходимых для него питательных веществ) - это единственный путь, который позволяет полностью избежать передачи ВИЧ в послеродовой период; однако такой путь далеко не всегда можно использовать в развивающихся странах. Несмотря на риск передачи ВИЧ, грудное вскармливание обеспечивает правильный режим питания, пассивную защиту от некоторых микроорганизмов, в том числе от респираторных и кишечно-желудочных патогенов, и является более дешевым. Исключительно грудное вскармливание (Исключительно грудное вскармливание определяется как предоставление младенцу исключительно грудного молока без каких-либо добавок в виде пищи и питья, даже воды - исключение могут составлять витамины, минеральные добавки или лекарства в виде капель или сиропа.) обеспечивает полноценное питание младенцу до четырех-шести месяцев и задерживает вероятность зачатия, что играет важную роль в регулировании деторождения. Для того чтобы защитить грудное вскармливание от влияния коммерческой продукции, Всемирная ассамблея здравоохранения приняла Международный кодекс по продаже заменителей грудного молока, который в настоящее время применяется во всем мире. ЮНИСЕФ и ВОЗ предприняли Инициативу по созданию специальных больниц, ориентированных на нужды младенцев; такие больницы позволят повысить качество работы родильных учреждений, которые должны защищать, развивать и поддерживать практику грудного вскармливания.

Грудное вскармливание остается наилучшим источником получения полноценного питания для огромного большинства младенцев; необходимо и в дальнейшем предпринимать все меры, направленные на пропаганду и поддержку грудного вскармливания среди матерей, чей ВИЧ-статус не является положительным. Внедрение положений данного Международного кодекса в национальное законодательство и другие регулирующие документы обеспечит защиту всех женщин и их младенцев независимо от того, используется грудное вскармливание или нет.

После издания рекомендаций ВОЗ о принципах выбора схемы АРВ-терапии (1) и факторах риска передачи ВИЧ через грудное молоко появились новые данные по проблеме профилактики МТСТ. Важные новые исследовательские данные, касающиеся долгосрочной эффективности и безопасности различных схем АРВ-терапии, динамики и клинических последствий развития резистентности вируса и роли способа вскармливания младенца, были опубликованы или представлены на 13 Международной конференции по СПИДу, состоявшейся в июле 2000 г. в Дурбане, Южная Африка. Кроме того, за последние два года значительный опыт был накоплен в ходе пилотных проектов по реализации программ профилактики ПМР в условиях ограниченных ресурсов. В частности, руководители программ определили проблемы, связанные с практическим применением действующих рекомендаций по ВИЧ и вскармливанию младенцев, и попросили предоставить дополнительную поясняющую информацию.

От имени Межведомственной специализированной рабочей группы по ПМР отдел ВОЗ, занимающийся вопросами репродуктивного здоровья и исследовательской работой, в сотрудничестве с Инициативой по ВИЧ/СПИ и Отделом по охране здоровья ребенка и подростка, созвал Техническую консультацию для рассмотрения новых данных по профилактике ПМР и влияния таких данных на выбор стратегии. Целью этой консультации являлся анализ последних научных данных и совершенствование действующих рекомендаций по проведению АРВ-терапии и консультированию по вопросам вскармливания младенцев. Участники Технической консультации уделили особое внимание этим двум компонентам, в то же время было подчеркнуто, что есть ряд других компонентов, играющих важную роль при реализации комплексного пакета мер по профилактике ПМР.

Цели
Участники встречи ставили перед собой следующие конкретные задачи:
1. Проанализировать последние научные данные по использованию схем АРВ-терапии для профилактики ПМР, включая вопросы эффективности, безопасности, резистентности к лекарственным препаратам и факторы, влияющие на оптимальный выбор схем лечения АРВ-препаратами в различных условия;
2. Рассмотреть результаты разработок и вероятные сроки обеспечения доступа к антиретровирусным препаратам и их применения для лечения ВИЧ-инфицированных в условиях ограниченных ресурсов, а также вероятное влияние программ профилактики ПМР на эффективность такого лечения;
3. Проанализировать данные, касающиеся факторов риска и преимуществ грудного вскармливания для матери и ребенка, в том числе исключительно грудного вскармливания и заместительного вскармливания; обсудить задачу доведения до матерей информации, касающейся факторов риска и преимуществ различных вариантов вскармливания, для того, чтобы они могли сделать информированный выбор;
4. Проанализировать - а при необходимости пересмотреть - нынешние принципы, которых придерживаются учреждения ООН в вопросах выбора схем АРВ-терапии, вскармливания младенцев и консультирования в рамках программ профилактики ПМР в условиях ограниченных ресурсов;
5. Составить перечень первостепенных исследовательских вопросов по проблеме профилактики ПМР через использование схем лечения АРВ-препаратами или варианта вскармливания.
Участники
Во встрече приняли участие ученые-специалисты и руководители программ из африканского региона (11), Азии (2), Латинской Америки (1), Карибского бассейна (1), Европы (4) и США (2), ВИЧ-инфицированные матери (2), ученые из сотрудничающих организаций (6), представители неправительственных организаций, осуществляющих программы профилактики ПМР (6) и учреждения ООН (ЮНЭЙДС, ЮНФПА, ЮНИСЕФ, ВОЗ). Полный список участников приводится в конце доклада.

Исходные данные
Подготовленные к консультации информационные доклады, представленные в ходе пленарных заседаний и обсужденные в подгруппах, включали следующие:
· Мунжанжа С. Схемы антиретровирусного лечения для профилактики ПМР и их учет при разработке программ.
· Фарли Т.М.М., Байз Д., Гайяр Ф., Перьен Ж. ПМР и некоторые программные вопросы.
· Мофенсон Л., Мундери П. Безопасность антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ в перинатальный период для ВИЧ-инфицированных беременных женщин и их детей.
· Нажера Р. ПМР и резистентность к антиретровирусным препаратам.
· Фаулер М.Дж., Ньюэл М.-Л. Грудное вскармливание, передача ВИЧ и возможные варианты в условиях ограниченных ресурсов.

Эти доклады, а также обзор информации, представленной в ходе обсуждения, можно получить на веб-сайтах (Можно получить на веб-сайте Отдела ВОЗ по репродуктивному здоровью и исследовательской работе: http://www.who.int/reproductive-health/ и на веб-сайте ЮНЭЙДС: http://www.unaids.org/publications/documents/mtct/index.html) ВОЗ и ЮНЭЙДС.

Ниже приводятся выводы и рекомендации данного совещания. Эти выводы и рекомендации будут пересмотрены по мере поступления новой информации.

Выводы и рекомендации по применению антиретровирусных препаратов

Краткосрочная эффективность схем АРВ-профилактики
Результаты оценки схем антиретровирусного лечения, полученные в ходе контролируемых клинических испытаний, проведенных по методу случайной выборки, продемонстрировали краткосрочную эффективность таких схем лечения - в качестве показателя эффективности использовали статус инфицированности младенцев в возрасте 6-8 недель.1-8 Это отражает снижение уровня передачи инфекции внутриутробно, во время родов и в послеродовый период.
· Препараты, использованные при проведении оценки эффективности антиретровирусной профилактики, включали зидовудин (ЗДВ), ЗДВ в комбинации с ламивудином (3ТС) и невирапин.
· Все схемы лечения включают назначение препаратов во время родов, при этом длительность назначения препаратов до и (или) после родов была различной (см. таблицу).
· Наиболее сложная схема лечения включает назначение ЗДВ до родов/во время родов/после родов, в то время как самая простая схема включает назначение разовой дозы невирапина во время родов/после родов
· Механизмы, обеспечивающие защиту от передачи ВИЧ от матери ребенку в таких схемах лечения, включают снижение репликации вируса в организме матери и (или) профилактику для ребенка во время его заражения этим вирусом в организме матери и впоследствии.

Долгосрочная эффективность схем АРВ-профилактики
Был проведен анализ эффективности краткосрочного курса ЗДВ, ЗДВ+3ТС и невирапина при назначении младенцам, получавшим грудное молоко. Для краткосрочного курса ЗДВ и невирапина были получены данные, подтверждающие долгосрочную эффективность такого лечения - в качестве показателя эффективности использовали статус инфицированности младенцев в возрасте 12-18 месяцев,9,10 т. е. снижение уровня передачи ВИЧ в раннем возрасте сохраняется и в последующем, несмотря на соприкосновение с ВИЧ во время грудного вскармливания. В настоящее время проводятся исследования, направленные на анализ долгосрочной эффективности схем с назначением ЗДВ+3ТС.5

Безопасность схем АРВ-профилактики
Краткосрочная безопасность и переносимость эффективных схем АРВ-профилактики была продемонстрирована в ходе всех проведенных под контролем клинических испытаний;1-4,6-8,10-12 в настоящее время идет сбор данных о долгосрочной безопасности таких схем.
· Проведенные под контролем клинические исследования показали, что назначение эффективных схем профилактики с помощью антиретровирусных препаратов не ведет к резкому повышению частоты тяжелых побочных явлений (включая смертельный исход) по сравнению с результатами, полученными в контрольных группах для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей.1-4,10,13,14
· Результаты, полученные в промышленно развитых странах при назначении ЗДВ неинфицированным детям во время родов и после родов, показали нормальный рост, неврологическое развитие и иммунологические параметры по сравнению с теми же параметрами, полученными для детей, которым такой препарат не назначался.15
· Развитие болезней, связанных с ВИЧ, у матерей, вероятно, не зависит от назначения профилактических антиретровирусных схем.16
· Данные, полученные в ходе клинических испытаний, не показывают значительного различия в протекании обусловленной ВИЧ болезни или в уровне смертности у детей, которые были инфицированы, несмотря на получение профилактического курса, по сравнению с детьми, которые оказались инфицированными в контрольных группах.17,18
· При проведении контролируемых клинических испытаний по методу случайной выборки единственным побочным действием, объясняемым назначением лекарственных препаратов, было развитие слабовыраженной транзиторной анемии у детей, получавших лечение с включением ЗДВ.1-4,7,11,13,17
· Во Франции были отмечены отдельные (редкие) случаи нарушения митохондральной функции у младенцев, чей организм соприкасался в утробе или после родов с нуклеозидным аналогом ингибитора обратной транскриптазы (ЗДВ или ЗДВ/3ТС).19 В то же время широкий анализ смертных случаев среди 16 000 младенцев, проведенный в США20 и в ходе исследования PETRA,21 не выявил аналогичных результатов. Однако ни одно из этих исследований не включало проведения специфической лабораторной оценки для выявления нарушения митохондральной функции. Нуклеозидный аналог ингибитора обратной транскриптазы, например невирапин, не подавляет митохондриальной ДНК-полимеразы и, следовательно, не может ассоциироваться с такой токсичностью.22

Вывод: Участники Технической консультации ВОЗ сделали вывод о том, что польза, получаемая при назначении таких препаратов с целью снижения уровня передачи ВИЧ от матери ребенку, значительно превосходит любые возможные отрицательные действия таких препаратов.

Отбор резистентной вирусной популяции
Отбор уже существующих резистентных вирусных популяций или развитие новых мутаций может иметь место при назначении любых антиретровирусных препаратов или схем медикаментозного лечения, которые не полностью подавляют репликацию вируса. Однако такое явление, скорее всего, можно наблюдать в отношении лекарственных препаратов, для которых отдельно взятая мутация ассоциируется с развитием резистентности к лекарственному препарату. Такие лекарственные препараты включают 3ТС (с параллельным назначением ЗДВ или без назначения ЗДВ) и невирапин.22-24 После прекращения приема антиретровирусного препарата наблюдается увеличение популяции вируса, содержащего стойкие к препарату мутации, при этом начинает доминировать дикий вариант вируса.25 Однако вирус-мутант может оставаться в организме человека в очень малых количествах.
· Это может снижать в дальнейшем противовирусное действие антиретровирусных схем лечения с назначением того же препарата или препаратов того же класса, что и препарат, используемый в целях профилактики.
· Неизвестно, влияет ли такая невысокая устойчивость к лекарственным препаратам на эффективность антиретровирусного профилактического лечения, если оно назначается при последующей беременности.
· В настоящее время нет никаких доказательств того, что устойчивые к лекарственным препаратам вирусы передаются легче, чем вирусы, не стойкие к лекарственным препаратам.
· Также отсутствуют данные, которые показывали бы, что вирусы, устойчивые к лекарственным препаратам, обладают более высокой вирулентностью по сравнению с нестойким вирусом.
Вывод: Участники Технической консультации ВОЗ сделали вывод о том, что польза, получаемая при назначении таких препаратов с целью снижения уровня передачи ВИЧ от матери ребенку, значительно превосходит осложнения, связанные с развитием резистентности к препаратам.

Женщины, получающие субоптимальное антиретровирусное лечение
Для схем антиретровирусной профилактики, включающей дородовую компоненту, не определен минимальный срок проведения дородового лечения в целях защиты. Однако, вероятно, что основным механизмом эффективной дородовой профилактики является снижение вирусной нагрузки в организме матери, что потребует не менее одной-двух недель лечения.4,6

Рекомендация: Для женщин, получающих профилактические курсы лечения, включающие дородовую компоненту, если в дородовый период такое лечение проводилось менее двух недель с назначением ЗДВ, можно порекомендовать профилактику с назначением ЗДВ младенцу в течение шести недель, назначением комбинации ЗДВ+3ТС или двух доз невирапина во время родов/после родов.5-8

Расширение программ профилактики ПМР и выбор схемы лечения АРВ-препаратами
После последних Технических консультаций ВОЗ по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку с назначением антиретровирусной профилактики появились новые важные данные, касающиеся долгосрочной эффективности и безопасности таких схем лечения. Кроме того, длительная оценка показала, что вирус, устойчивый к антиретровирусным препаратам и обнаруживаемый через 6 недель после родов, при повторной оценке, проведенной через 12 месяцев, обнаружить не удавалось. Более того, присутствие обнаруживаемого резистентного вируса не связывалось с повышением уровня передачи ВИЧ от матери ребенку или повышением смертности среди младенцев, заразившихся, несмотря на принятые меры профилактики.25

Вывод: Участники Технической консультации ВОЗ сделали вывод о том, что любая из схем антиретровирусной профилактики, давшая эффективные результаты при проведении клинических испытаний по методу случайной выборки (схемы с назначением ЗДВ, ЗДВ+3ТС или невирапина), может быть рекомендована для общего применения. В настоящее время нет никаких оснований для того, чтобы ограничивать применение любой из этих схем только пилотными проектами или исследовательскими работами.

Рекомендация: Конкретный выбор антиретровирусной профилактической схемы в рамках стандартного пакета медицинских услуг должен определяться, исходя из реальности, эффективности и затрат. Решение о выборе компонентов стандартного пакета профилактических мер должно приниматься с учетом следующих факторов: процент женщин, посещающих дородовую консультацию; время начала дородового ухода; частота посещений дородовых женских консультаций; имеющиеся услуги по добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ; материально-техническое обеспечение и приемлемость антиретровирусного профилактического лечения; стоимость лекарственных препаратов.

Рекомендация: Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку должна являться составной частью стандартного минимального пакета по уходу за женщинами, имеющими положительный ВИЧ-статус, и их детьми.

Выводы и рекомендации в связи с вскармливаниием младенцев

Риск, связанный с грудным и заместительным вскармливанием:
Грудное вскармливание дает самые высокие положительные результаты в первые шесть месяцев жизни ребенка (оптимальное питание, снижение заболеваемости и смертности в результате воздействия других инфекций помимо ВИЧ, задержка способности к зачатию у кормящей матери).26-34

Исключительно грудное вскармливание в первые 4-6 месяцев жизни дает больше преимуществ по сравнению со смешанным вскармливанием в плане предупреждения заболеваемости и смертности в результате воздействия других инфекций помимо ВИЧ.27,29,35,36

Несмотря на то что грудное вскармливание не обеспечивает всех требований в отношении правильного питания после шести месяцев, оно по-прежнему обеспечивает защиту от серьезных инфекций, а также покрывает значительную долю потребностей детского питания (половину и более всех потребностей во второе полугодие жизни и до трети всех потребностей на втором году жизни).37

Заместительное вскармливание несет в себе повышенный риск заболеваемости и смертности вследствие неполноценности питания и воздействия других инфекционных заболеваний помимо ВИЧ. Этот риск особенно высок в первые 6 месяцев жизни, постепенно уменьшаясь в последующем. Риск и возможности применения заместительного питания зависят от местных условий и конкретной ситуации, в которой находится каждая женщина.38-41

Грудное вскармливание связано со значительным дополнительным риском передачи ВИЧ от матери ребенку по сравнению с заместительным вскармливанием. Этот риск зависит от клинических факторов и может варьироваться в зависимости от схемы и длительности грудного вскармливания. У женщин, которые не получали соответствующего лечения и продолжают кормить ребенка грудью после первого года, абсолютный риск передачи инфекции через грудное вскармливание составляет 10-20%.42-45

Риск передачи ВИЧ через грудное вскармливание оказывается самым высоким в первые месяцы жизни ребенка, однако он присутствует до тех пор, пока продолжается грудное вскармливание. Половина случаев инфицирования, связанных с грудным вскармливанием, может иметь место после 6 месяцев, если кормление грудью продолжается и на втором году жизни.9,44,45

Результаты одного исследования свидетельствуют о том, что исключительно грудное вскармливание в первые 3 месяца жизни, возможно, таит в себе меньший риск передачи ВИЧ по сравнению со смешанным вскармливанием.46

Рекомендации:
· Если заместительное питание является приемлемым, реальным, доступным, устойчивым и безопасным, рекомендуется исключить любое грудное вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной матерью.
· В противном случае в первые шесть месяцев жизни рекомендуется исключительно грудное вскармливание.
· Для сведения к минимуму риска передачи ВИЧ, грудное вскармливание следует прекратить, как только это становится возможным, учитывая при этом местные обстоятельства, положение каждой отдельной женщины и возможные недостатки, связанные с заместительным вскармливанием (в том числе другие инфекции помимо ВИЧ и неполноценность питания).
· Если ВИЧ-инфицированная мать решает не кормить младенца грудью с рождения или прекратить грудное вскармливание на более поздней стадии, ей необходимо дать конкретные рекомендации и оказывать помощь по крайней мере в течение первых 2 лет жизни ребенка, чтобы обеспечить адекватное заместительное вскармливание. Программы должны быть нацелены на улучшение условий, которые сделают заместительное вскармливание более безопасным для ВИЧ-инфицированной матери и семьи.

Прекращение грудного вскармливания
Высказываются опасения по поводу возможного увеличения риска передачи ВИЧ в результате смешанного вскармливания в период перехода от исключительно грудного вскармливания к полному прекращению кормления грудью. Косвенные подтверждения риска передачи ВИЧ в результате смешанного вскармливания позволяют говорить о том, что максимальное уменьшение такого переходного периода может снижать этот риск.

Однако сокращение этого переходного периода может иметь отрицательные последствия с точки зрения полноценности питания ребенка, чревато психологическими последствиями для ребенка и матери и повышает риск заболевания груди, что может увеличить риск передачи ВИЧ, если грудное вскармливание не прекращается резко.

Каким должен быть оптимальный переходный период неизвестно - его длительность может зависеть от возраста ребенка и (или) существующих условий.

Рекомендация: Когда ВИЧ-инфицированная мать прекращает кормить ребенка грудью, ей необходимо дать конкретные рекомендации и оказывать помощь, чтобы избежать отрицательных психологических последствий, сохранить здоровье груди и исключить неполноценность питания ребенка.

Консультирование по вопросам вскармливания ребенка
Практика показала, что консультирование по вопросам вскармливания ребенка дает более эффективные результаты по сравнению с простыми рекомендациями продолжать исключительно грудное вскармливание в обычных условиях.47-50 Хорошее консультирование может также помочь ВИЧ-инфицированным женщинам выбрать и выполнять более безопасный режим кормления ребенка, например, использовать исключительно грудное вскармливание или полностью избегать такого вскармливания, что может оказаться непривычной практикой в их окружении. Эффективное консультирование может уменьшить некоторые проблемы, связанные со здоровьем груди, которые могут повышать риск передачи инфекции.

Для многих женщин получение информации, касающейся выбора варианта вскармливания ребенка, недостаточно для того, чтобы сделать такой выбор, поэтому им требуются конкретные рекомендации. Квалифицированное консультирование помогает дать такие рекомендации, что позволяет ВИЧ-инфицированным женщинам сделать такой выбор, которого они смогут придерживаться в своей ситуации. Предлагая возможности выбора в процессе консультирования, необходимо исходить из местных возможностей и приемлемости.

Уровень понимания проблем, связанных с вскармливанием ребенка в контексте ПМР, очень невысок среди широких слоев населения, что осложняет процесс консультирования женщин.

Число специалистов, подготовленных для проведения консультаций по вопросам вскармливания младенцев, невелико относительно потребностей и ожидаемого спроса на такую информацию и помощь.

Рекомендации:
· Все ВИЧ-инфицированные матери должны получать соответствующее консультирование, включая общие сведения о факторах риска и пользе различных вариантов вскармливания, а также конкретные рекомендации по выбору наиболее приемлемого режима в зависимости от специфических условий. Какой бы выбор не сделала мать, ей потребуется дальнейшая практическая помощь.
· Необходимо проводить оценку местных условий для того, чтобы определить возможности выбора режима кормления, приемлемого, реального, доступного, устойчивого и безопасного в определенном контексте.
· Необходимы срочные информационно-просветительские мероприятия по проблеме профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, рассчитанные на широкие слои населения, пострадавшие сообщества и общины и семьи.
· Необходимо подготовить требуемое число людей, которые могли бы консультировать ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам вскармливания детей - такие люди должны вести практическую работу под руководством специалистов, получая от них необходимую помощь. Такая помощь должна включать информационно-просветительские мероприятия по мере поступления новой информации и рекомендаций.

Здоровье груди
Имеются данные, свидетельствующие о том, что состояние груди, например, мастит, абсцесс, трещины сосков, может увеличивать риск передачи ВИЧ в процессе грудного вскармливания, однако нет достаточных количественных результатов, которые подтверждали бы такую взаимосвязь.51-53

Рекомендация: Необходимо оказывать помощь ВИЧ-инфицированным женщинам для того, чтобы они правильно использовали технику грудного вскармливания, исключая указанные проблемы, а в случае их возникновения предпринимали необходимые меры.

Здоровье матери
Результаты одного испытания показали, что риск умереть в первые 2 года после рождения ребенка оказался выше у ВИЧ-инфицированных женщин, отобранных по произвольному принципу для грудного вскармливания, чем у женщин, которые были отобраны для заместительного вскармливания.54 Однако эти результаты должны быть подтверждены результатами других исследований.

Женщины, не прибегающие к грудному вскармливанию или прекратившие такое кормление на ранней стадии, имеют больше шансов забеременеть.

Рекомендация: ВИЧ-инфицированные женщины должны иметь доступ к информации, последующему клиническому наблюдению и помощи, доступ к услугам по планированию семьи и получать поддержку для получения детского питания. Услуги по планированию семьи имеют особое значение для ВИЧ-инфицированных женщин, которые не кормят ребенка грудью.

Схемы лечения с подтвержденной эффективностью (контролируемые клинические испытания по методу случайной выборки)

Установленные потребности в проведении исследований
Вопросы, имеющие первостепенное значение, помечены звездочкой (*)

Тип, длительность и эффективность антиретровирусных профилактических схем
Продолжать оценку долгосрочной эффективности и безопасности лечения антиретровирусными препаратами.
Проводить оценку краткосрочной и долгосрочной эффективности и безопасности комбинированного лечения антиретровирусными препаратами в дородовый период (ЗДВ + NVP).
Проводить оценку эффективности и безопасности комбинированных антиретровирусных препаратов, которые не анализировались в плане профилактики ПМР, напр., ненуклеозидных аналогов ингибитора обратной транскриптазы, таких как эфавиренц, и нуклеозидных аналогов ингибитора обратной транскриптазы, таких как ставудин (d4T) и диданозин (ddI).

Устойчивость к антиретровирусным профилактическим схемам (Устойчивость следует оценивать в контексте клинических испытаний или исследований, проводимых в рамках проектов)
* Проводить оценку возникновения, развития во времени и эволюции генотипической и фенотипической резистентности к лекарственным препаратам, вызываемой антиретровирусными профилактическими схемами, в том числе соотношение между резистентностью субтипов/рекомбинантов субтипов вируса и определенными лекарственными препаратами и классами препаратов.
* Проводить оценку клинической значимости возникновения вирусных мутаций относительно:
· Протекания ВИЧ-инфекции у матерей и младенцев в случае применения антиретровирусных схем профилактики ПМР в перинатальный период;
· Лечения ВИЧ- инфекции у матерей и младенцев в случае применения антиретровирусных схем профилактики ПМР в перинатальный период;
· Риска передачи инфекции в ходе текущей и последующей беременности;
· Риска передачи инфекции половым путем после применения антиретровирусной профилактики ПМР.
* Способствовать проведению эпиднадзора с целью анализа развития вирусной резистентности среди групп, которым назначали антиретровирусные препараты для профилактики ПМР и (или) лечения. Эту работу следует проводить в рамках общей стратегии эпиднадзора за развитием резистентности, исходя, например, из глобальной стратегии ВОЗ по контролю за развитием резистентности к антимикробным препаратам..

Недостатки и преимущества различных схем вскармливания младенцев
* Проводить оценку последствий применения различных схем вскармливания младенцев (исключительно грудное вскармливание, исключительно искусственное вскармливание, смешанное вскармливание и длительность/время прекращения грудного вскармливания) и их влияние на ПМР, общую детскую заболеваемость и смертность и удлинение интервалов между зачатиями.
Проводить оценку влияния грудного вскармливания на полноценность детского питания, развитие болезней и смертность среди ВИЧ-инфицированных женщин. Определить необходимый пакет, включающий правильный режим вскармливания ребенка и уход за ВИЧ-инфицированными женщинами.
Повысить качество оценки, провидимой для определения числа случаев передачи ВИЧ в результате грудного вскармливания среди матерей, которые заразились ВИЧ после родов.
Проводить исследования по обнаружению ВИЧ в грудном молоке с целью лучшего понимания соотношения между передачей ВИЧ в послеродовой период и вирусной нагрузкой и наличием устойчивого вируса в грудном молоке и других его компонентах, влияющих на риск передачи.
Исследовать возможность и практичность повышения качества и безопасности заместительного вскармливания в различных условиях.

Снижение риска ПМР при грудном вскармливании
Дать оценку эффективности лечения с помощью АРВ-препаратов, назначаемого младенцу и (или) матери (включая полную комбинированную терапию для матери), и мер иммунопрофилактики (т.е. вакцины против ВИЧ и пассивной иммунотерапии для ребенка) с целью профилактики ПМР при грудном вскармливании.
Определить оптимальные меры для того, чтобы исключить передачу ВИЧ во время перехода от исключительно грудного вскармливания к полному отказу от кормления грудью, исключить вероятность неполноценного питания и психологический риск для ребенка и матери.
Дать оценку осуществимости и безопасности температурной обработки сцеженного грудного молока в домашних условиях для инактивации вируса.
Провести дополнительную оценку с целью определения роли мастита и другой патологии груди в передаче ВИЧ через грудное молоко и разработать стратегию, направленную на минимизацию таких проблем.

Стандартизация методики проведения исследований проблем ВИЧ и вскармливания младенцев
* Обеспечить сопоставимость исследований, направленных на изучение проблемы ПМР среди групп, в которых осуществляется грудное вскармливание, за счет:
· Использования имеющихся определений схем грудного вскармливания, и - при необходимости - разработки новых определений;
· Разработки рекомендаций по сбору, анализу и интерпретации разобщенных данных по проблеме кормления детей и определения стандартных временных рамок передачи инфекции в послеродовой период.

Исследования, связанные с практической реализацией, мониторингом и оценкой
Изучить подходы, направленные на повышение уровня подготовленности населения и усовершенствование стратегий в области коммуникации.
*Изучить факторы, препятствующие осуществлению различных шагов в связи с ДКТ для беременных женщин в различных условиях.
Изучить факторы, мешающие выполнению предписаний при проведении профилактики ПМР с назначением антиретровирусных препаратов.
Изучить приемлемость и практику проведения быстрого дородового ДКТ в течение одного дня.
Изучить приемлемость и эффективность ДКТ и профилактики АРВ-препаратами, начиная с родов или сразу же после родов для матерей, которые не прошли тестирование на ВИЧ до родов.
Разработать альтернативные методы ПЦР для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у младенцев, которые могут быть приемлемыми для развивающихся стран.
*Изучить вопрос о том, какое влияние оказывают рекомендации по вскармливанию младенцев ВИЧ-инфицированными матерями на поведение населения в целом в связи с проблемой грудного вскармливания.
*Определить пути для стимулирования участия партнеров, семей и сообщества с целью повышения уровня приемлемости и поддержки выбора варианта вскармливания младенца..
Дать оценку существующих и разработать более совершенные методы консультирования по вопросам вскармливания младенцев.

Литература
1. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331: 1173-80.
2. Wiktor SZ, Ekpini E, Karon JM, et al. Short-course oral zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote d'Ivoire: a randomised trial. Lancet 1999; 353: 781-5.
3. Dabis F, Msellati P, Meda N, et al. 6-month efficacy, tolerance, and acceptability of a short regimen of oral zidovudine to reduce vertical transmission of HIV in breastfed children in Cote d'Ivoire and Burkina Faso: a double-blind placebo-controlled multicentre trial. Lancet 1999; 353: 786-92.
4. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Short-course zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 773-80.
5. Gray G, for the PETRA Trial Management Committee. The Petra study: early and late efficacy of three short ZDV/3TC combination regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1, Abstract LbOr5, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000.
6. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators. N Engl J Med 2000; 343: 982-91.
7. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999; 354: 795-802.
8. Moodley D, on behalf of the SAINT Investigators Team. The SAINT trial: Nevirapine (NVP) versus zidovudine (ZVD) + lamivudine (3TC) in prevention of peripartum HIV transmission, Abstract LbOr2, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000.
9. Wiktor SZ, Leroy V, Ekpini ER, et al. 24-month efficacy of short-course maternal zidovudine for the prevention of mother-to-child HIV-1 transmission in a breast feeding population: A pooled analysis of two randomized clinical trials in West Africa, Abstract TuOrB354, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000.
10. Owor M, Deseyve M, Duefield C, et al. The one year safety and efficacy data of the HIVNET 012 trial, Abstract LbOr1, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000.
11. McIntyre J, and the SAINT Study Team. Evaluation of the safety of two simple regimens for prevention of mother to child transmission (MTCT) of HIV infection: nevirapine (NVP) vs lamivudine (3TC) + zidovudine (ZDV) used in a randomized clinical trial (The SAINT study), Abstract TuOrB356, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, July 9-14 2000.
12. Saba J. Interim analysis of early efficacy of three short ZDV/3TC combination regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1: the PETRA trial, Abstract S7, 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, Jan 31-Feb 4 1999.
13. Sperling RS, Shapiro DE, McSherry GD, et al. Safety of the maternal-infant zidovudine regimen utilized in the Pediatric AIDS Clinical Trial Group 076 Study. AIDS 1998; 12: 1805-13.
14. Dabis F, Msellati P, Meda N, et al. Infant mortality and perinatal exposure to Zidovudine in Africa, Abstract MoPpB1024, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000.
15. Culnane M, Fowler M, Lee SS, et al. Lack of long-term effects of in utero exposure to zidovudine among uninfected children born to HIV-infected women. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 219/076 Teams. JAMA 1999; 281: 151-7.
16. Bardeguez A, Mofenson L, Spino C, et al. Lack of clinical or immunologic disease progression with transient use of zidovudine (ZDV) to reduce perinatal HIV-1 transmission in PACTG 076, Abstract 12233, 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzerland, June 28-July 3 1998.
17. McSherry GD, Shapiro DE, Coombs RW, et al. The effects of zidovudine in the subset of infants infected with human immunodeficiency virus type-1 (Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076). J Pediatr 1999; 134: 717-24.
18. Chotpitayasunondh T, Chearskul S, Vanprapa N, et al. Safety of short-course antenatal zidovudine for children born to HIV-infected women, Bangkok, Thailand, Abstract ThPeC5306, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, July 9-14 2000.
19. Blanche S, Tardieu M, Rustin P, et al. Persistent mitochondrial dysfunction and perinatal exposure to antiretroviral nucleoside analogues. Lancet 1999; 354: 1084-9.
20. Perinatal Safety Review Working Group. Nucleoside exposure in the offspring of HIV-infected women receiving antiretroviral drugs: absence of clear evidence for mitochondrial disease in children who died before 5 years of age in 5 U.S. cohorts. JAIDS 2000: (in press).
21. Lange J, Stellato R, Brinkman Kea. Review of neurologic adverse events in relation to mitochondrial dysfunction in the prevention of MTCT: the PETRA study, Abstract 250, 2nd Conference on Global Strategies for Prevention of HIV Transmission from Mothers to Infants, Montreal, Canada, September 1-6, 1999.
22. Bardsley-Elliot A, Perry CM. Nevirapine: a review of its use in the prevention and treatment of paediatric HIV infection. Paediatr Drugs 2000; 2: 373-407.
23. Clarke JR, Braganza R, Mirza A, et al. Rapid development of genotypic resistance to lamivudine when combined with zidovudine in pregnancy. J Med Virol 1999; 59: 364-8.
24. Blanche S, Rouzioux C, Mandelbrot L, Delfraissy J, Mayaux M. Zidovudine-lamivudine for prevention of mother to child HIV-1 transmission, Abstract 118, 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, Jan 31-Feb 4 1999.
25. Jackson JB, Mracna M, Guay L, et al. Selection of Nevirapine (NVP) resistance mutations in Ugandan women and infants receiving NVP prophylaxis to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET-012), Abstract LbOr13 [oral presentation], 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000.
26. Yoon PW, Black RE, Moulton LH, Becker S. Effect of not breastfeeding on the risk of diarrheal and respiratory mortality in children under 2 years of age in Metro Cebu, The Philippines. Am J Epidemiol 1996; 143: 1142-8.
27. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, et al. Evidence for protection by breast-feeding against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987; 2: 319-22.
28. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, et al. Infant feeding and deaths due to diarrhea. A case-control study. Am J Epidemiol 1989; 129: 1032-41.
29. Brown KH, Black RE, Lopez de Romana G, Creed de Kanashiro H. Infant-feeding practices and their relationship with diarrheal and other diseases in Huascar (Lima), Peru. Pediatrics 1989; 83: 31-40.
30. Popkin BM, Adair L, Akin JS, Black R, Briscoe J, Flieger W. Breast-feeding and diarrheal morbidity. Pediatrics 1990; 86: 874-82.
31. Morrow AL, Reves RR, West MS, Guerrero ML, Ruiz-Palacios GM, Pickering LK. Protection against infection with Giardia lamblia by breast-feeding in a cohort of Mexican infants. J Pediatr 1992; 121: 363-70.
32. Clemens JD, Rao MR, Chakraborty J, et al. Breastfeeding and the risk of life-threatening enterotoxigenic escherichia coli diarrhea in Bangladeshi infants and children. Pediatrics 1997; 100: E2.
33. Clemens J, Elyazeed RA, Rao M, et al. Early initiation of breastfeeding and the risk of infant diarrhea in rural Egypt. Pediatrics 1999; 104: E3.
34. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developped countries: a pooled analysis. Lancet 2000; 355: 451-55.
35. Ahmed F, Clemens JD, Rao MR, Sack DA, Khan MR, Haque E. Community-based evaluation of the effect of breast-feeding on the risk of microbiologically confirmed or clinically presumptive shigellosis in Bangladeshi children. Pediatrics 1992; 90: 406-11.
36. Clemens JD, Stanton B, Stoll B, Shahid NS, Banu H, Chowdhury AK. Breast feeding as a determinant of severity in shigellosis. Evidence for protection throughout the first three years of life in Bangladeshi children. Am J Epidemiol 1986; 123: 710-20.
37. WHO. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge, 1998.
38. VanDerslice J, Popkin B, Briscoe J. Drinking-water quality, sanitation, and breast-feeding: their interactive effects on infant health. Bull World Health Organ 1994; 72: 589-601.
39. Butz WP, Habicht JP, DaVanzo J. Environmental factors in the relationship between breastfeeding and infant mortality: the role of sanitation and water in Malaysia. Am J Epidemiol 1984; 119: 516-25.
40. Martines JC, Habicht JP, Ashworth A, Kirkwood BR. Weaning in southern Brazil: is there a "weanling's dilemma"? J Nutr 1994; 124: 1189-98.
41. Heinig M, Dewey K. Health advantages of breastfeeding for infants: a critical review. Nutr Res Rev 1996; 9: 89-110.
42. DITRAME ANRS 049 Study Group. 15-month efficacy of maternal oral zidovudine to decrease vertical transmission of HIV-1 in breastfed African children. Lancet 1999; 354: 2050-1.
43. De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries - Translating research into policy and practice. JAMA 2000; 283: 1175-82.
44. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1 - A randomized clinical trial. JAMA 2000; 283: 1167-74.
45. Miotti PG, Taha TE, Kumwenda NI, et al. HIV transmission through breastfeeding: a study in Malawi. JAMA 1999; 282: 744-9.
46. Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, Kuhn L, Coovadia HM. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. South African Vitamin A Study Group. Lancet 1999; 354: 471-6.
47. Haider R, Islam A, Hamadani J, et al. Breast-feeding counselling in a diarrhoeal disease hospital. Bull World Health Organ 1996; 74: 173-9.
48. Albernaz E, Giugliani ER, Victora CG. Supporting breastfeeding: a successful experience. J Hum Lact 1998; 14: 283-5.
49. Morrow AL, Guerrero ML, Shults J, et al. Efficacy of home-based peer counselling to promote exclusive breastfeeding: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 1226-31.
50. Haider R, Ashworth A, Kabir I, Huttly SRA. Effect of community-based peer counsellors on exclusive breastfeeding practices in Dhaka, Bangladesh: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: 1643-7.
51. Ekpini ER, Wiktor SZ, Satten GA, et al. Late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote d'Ivoire. Lancet 1997; 349: 1054-9.
52. John G, Nduati R, Ngacha D, et al. Correlates of perinatal HIV-1 transmission in the Kenyan breastfeeding study, Abstract 13 ET5-1, 11th International Conference on AIDS and STD in Africa,, Lusaka , Zambia, September 12-16 1999.
53. Semba RD, Kumwenda N, Hoover DR, et al. Human immunodeficiency virus load in breast milk, mastitis, and mother- to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 1999; 180: 93-8.
54. Nduati R, Richardson B, John G, et al. Impact of breastfeeding on maternal mortality among HIV-1 infected women: Results of a randomized clinical trial, Abstract WeOrC495, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000.

Сокращения
3TC - Ламивудин
АРВ - Антиретровирусный
IATT - Межведомственная специализированная рабочая группа (ЮНЭЙДС, ЮНФПА, ЮНИСЕФ, ВОЗ)
ПМР - Передача ВИЧ от матери ребенку
НВП - Невирапин
ООН - Организация Объединенных Наций
ЮНЭЙДС - Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу
ЮНФПА - Фонд ООН в области народонаселения
ЮНИСЕФ - Детский фонд ООН
ДКТ - Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ЗДВ - Зидовудин

Участники
Приглашенные эксперты (3)
Д-р Билали Камара
Карибский эпидемиологический центр
Порт-оф-Спейн, Тринидад и Тобаго
Д-р Франсуа Клавель
IMEA/INSERM
Париж, Франция
Д-р Анна Кутсудис
Университет провинции Натал
Дурбан, Южная Африка
Д-р Изабель де Винченци (докладчик)
Серьсье,
Франция
Д-р Брукс Джексон
Университет Джонса Хопкинса
Балтимор, Соединенные Штаты Америки
Д-р Сирипон Каншана
Министерство здравоохранения
Бангокок, Таиланд
Д-р Чарльз Карамаги
Университет Макере
Кампала, Уганда
Д-р Дэвид A. Кацентштайн
Медицинский центр Стэнфордского университета
Стэнфорд, Соединенные Штаты Америки
Д-р Джеймс Н. Киарие
Национальная больница Кениятта Найроби, Кения
Д-р Элизабет Мадраа
Министерство здравоохранения
Кампала, Уганда
Д-р Аугустин Массаве
Медицинский центр Мухимбили Дар-эс-Салам, Танзания
Д-р Джеймс МакИнтайр
Больница Крис Хани Барагванат Йоханнесбург, Южная Африка
Д-р Стивен Мунжанжа
Университет Зимбабве
Хараре, Зимбабве
Д-р Рафаэль Н'джера
Институт здравоохранения Карлоса III
Мадрид, Испания
Д-р Мари-Луиз Ньюэл
Институт охраны здоровья ребенка
Лондон, Соединенное Королевство
Мисс Флоренс Нгобени
Больница Крис Хани Барагванат
Йоханнесбург, Южная Африка
Д-р Иносент Нтаганира
Программа по контролю за СПИДом в Руанде
Кигали, Руанда
Д-р марина Реа
Институт здравоохранения
Сан-Паулу, Бразилия
Д-р Найджел Роллинс
Университет провинции Натал
Дурбан, Южная Африка
Д-р Суббаш Салунке
Государственная служба здравоохранения Махарастра
Мумбаи, Индия
Д-р Мозес Сичоне
Национальный совет по ВИЧ/СПИДу
Лусака, Замбия
Д-р Ноно Симелела
Программа по ВИЧ/СПИДу и СПБ Претория, Южная Африка
Д-р Беатрис Н. Вере
NACWOLA
Кампала, Уганда

Сотрудничающие организации

Д-р Франсуа Даби
ANRS/INSERM U.330
Бордо, Франция
Д-р Кевин Де Кок (председатель)
Центры по контролю за заболеваниями
Найроби, Кения
Д-р Мери Глен Фаулер
Центры по контролю за заболеваниями
Атланта, Соединенные Штаты Америки
Д-р Ааоло Г. Миотти
NIAID, Национальный институт здравоохранения
Бетесда, Соединенные Штаты Америки
Д-р Линн M. Мофенсон
Национальные институты здравоохранения
Соединенные Штаты Америки
Д-р Элен Дж. Пиуоз
Академия повышения квалификации Роквилль, Соединенные Штаты Америки
Д-р Дэвид Стэнтон
Агентство США по международному развитию
Вашингтон, Соединенные Штаты Америки
Д-р Эрик Ван Прааг
Family Health International
Арлингтон, Соединенные Штаты Америки

Наблюдатели

Д-р Мари Ахуанто
Международные фонды солидарности врачей
Париж, Франция
Д-р Геерт Хаверкамп
Международная группа по оценке антиретровирусной терапии
Амстердам, Нидерланды
Д-р Джон Мбамбо
Министерство здравоохранения и социальной защиты
Свазиленд
Д-р Натан Шаффер
Программа CDC LIFE
Атланта, Соединенные Штаты Америки
Г-жа Тули Сибива
Министерство здравоохранения и социальной защиты
Свазиленд
Д-р Элизвбет Шумилин
"Врачи без границ"
Париж, Франция
Профессор Кэтрин М. Уилферт
Фонд Элизабет Глейзер педиатрической помощи при СПИДе
Дурхам, Соединенные Штаты Америки

Примечания:

1) См. UNAIDS Web site http://www.unaids.org/publications/documents/mtct/index.html
· WHO/UNAIDS recommendations on the safe and effective use of short-course ZDV for prevention of mother-to-child transmission of HIV (WHO Weekly Epidemiological Record 1998, 73, 313-320).
· Technical Working Group Meeting to Review New Research Findings for the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV. Geneva, 10-11 August 1999.
· Use of Nevirapine to Reduce Mother-to-Child Transmission of HIV (MTCT). WHO Review of Reported Drug Resistance. Geneva 24 March 2000.

2) См. UNAIDS Web site http://www.unaids.org/publications/documents/mtct/index.html
· HIV and Infant Feeding: A Policy Statement Developed Collaboratively by UNAIDS, UNICEF and WHO. May 1997.
· HIV and Infant Feeding: a Guide for Health-Care Managers and Supervisors, Guidelines for Decision-Makers and Review of HIV Transmission through Breastfeeding. Jointly issued by UNICEF, UNAIDS and WHO. June 1998.
· HIV and Infant Feeding: WHO, UNICEF, UNAIDS Statement on Current Status of WHO/UNAIDS/UNICEF Policy Guidelines. 4 September 1999.

3) Следующие эксперты заявили о финансовом или другом интересе в связи с темой консультации:
· Д-р Брукс Джексон получил средства на поездку, выступление, консультации от фирмы "Берингер-Ингельхайм".
· Д-р Дэвид Каценштайн получил гранты на исследования, а также средства на выступление/консультации от фирм "Рош", "ДюПон", "Бристол-Майерс Скуибс" и "Глаксо Уэлкам", а также является держателем акций фирмы "Мерк".
Учреждение д-ра Джеймса МакИнтайра получило средства на проведение исследований от фирм "Глаксо Уэлкам", "Бристол-Майерс Скуибс" и "Берингер-Ингельхайм". Он получил средства на выступление от фирмы "Глаксо Уэлкам" и написал экспертный отчет для фирмы "Берингер-Ингельхайм".

4) Контактный адрес:
Отдел по репродуктивному здоровью и исследовательской работе, Всемирная организация здравоохранения, 1211 Geneva 27, Switzerland. Tel: +41 22 791 33 10, Fax: +41 22 791 41 71, email: FarleyT@who.int

О работе AFEW по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку см.:

AFEW: Проекты