Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку >> ВИЧ при беременности

ВИЧ при беременности

© Всемирная организация здравоохранения, 1999 г.
© Объединенная Программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу,
1999 г.

© ЮНЭЙДС/ВОЗ - 1999 (перевод на русский язык, ноябрь 1999)
Оригинал: на английском языке, 1999 г.: HIV in Pregnancy: a Review
Перевод - ЮНЭЙДС

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЕ РЕЗЮМЕ

ВВЕДЕНИЕ

РАЗДЕЛ А: ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Эпидемиология ВИЧ
Восприимчивость женщин к ВИЧ-инфекции
Биологические факторы
Социо-культурные факторы
Влияние беременности на естественное развитие ВИЧ-инфекции
Влияние ВИЧ-инфекции на беременность
Передача от матери ребенку
Факторы, влияющие на передачу ВИЧ-1 от матери ребенку
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Возможные методы вмешательства для снижения передаваемости ВИЧ от матери ребенку
Антиретровирусная терапия
Иммунотерапия
Методы вмешательства, связанные с питанием
Способ родоразрешения
Санация влагалища
Изменение практики вскармливания младенцев
Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ в период беременности
Тестирование женщин в антенатальный период
Консультирование до и после тестирования на ВИЧ в период беременности
Консультирование в связи с беременностью

РАЗДЕЛ Б: ВЕДЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Дородовое наблюдение
Акушерское обслуживание
Обследование и изучение
Лечение в период беременности
Антиретровирусная терапия
Уход во время родов и родоразрешения
Послеродовой уход
Уход за новорожденными

РАЗДЕЛ В: МЕРЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
Универсальные меры предосторожности
Риск нанесения повреждений иглами
Мероприятия при ранениях иглой и других случайных контактах с кровью

БИБЛИОГРАФИЯ

Данный документ не является официальным изданием Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Объединенной Программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), однако эти учреждения сохраняют за собой все права на него. Документ можно без ограничений рецензировать, реферировать, воспроизводить и переводить, частично или полностью, но не продавать или использовать в коммерческих целях.

Ответственность за мнения, выраженные в документе, несут исключительно вышеназванные авторы.

Заявки и запросы относительно разрешений на перевод данной работы в полном объеме или ее использование коммерческими организациями, следует направлять в Отдел репродуктивного здоровья и исследований Всемирной организации здравоохранения в Женеве (Швейцария), который будет рад предоставить последнюю информацию о любых изменениях, сделанных в тексте, планах новых изданий, а также об уже имеющихся перепечатках и переводах.

Употребляемые обозначения и изложение материала не означают выражения со стороны ВОЗ и ЮНЭЙДС какого-либо мнения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города, района, или их властей, или относительно делимитации их границ.

Упоминание конкретных компаний либо товаров определенных производителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или товарами подобного рода, которые здесь не упоминаются. За исключением возможных ошибок и пропусков, названия патентованных товаров пишутся с заглавной буквы.

ОБ АВТОРАХ

Настоящий обзор подготовлен Джеймсом Макинтайром, сотрудником Отделения перинатальных исследований ВИЧ Факультета акушерства и гинекологии Университета Витватерсранд, Иоганнесбург (Южная Африка). Дополнительная информация и помощь в редактировании обзора были предоставлены Питером Броклхерстом из Оксфордского Национального отделения перинатальной эпидемиологии. Наблюдение за работой и последующее рецензирование материалов было проведено Рабочей группой по ВИЧ при беременности, состоящей из сотрудников Отдела репродуктивного здоровья и исследований Всемирной организации здравоохранения, и Объединенной Программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу.

ЮНЭЙДС выражает благодарность ЮНИСЕФ за финансовую поддержку при подготовке перевода на русский язык и публикации данного обзора.

СПИСОК АКРОНИМОВ

3TC - Ламивудин
КЦОА - Клеточная цитотоксичность, опосредованная антителами
СПИД - Синдром приобретенного иммунодефицита
АРВ - Антиретровирусный
АЗТ - Азидотимидин (Зидовудин)
CD4+ - Кластерные 4-положительные лимфоциты
CD8 - Кластерные 8-положительные лимфоциты
ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота
СЕИ - Совместное европейское исследование
ИФА - Тест на антитела к ВИЧ (иммуноферментный твердофазный анализ)
ФДА - Управление по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration), США
HBV - Вирус гепатита В
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ВИЧ -1- Вирус иммунодефицита человека (тип 1)
ВИЧ -2 - Вирус иммунодефицита человека (тип 2)
ВИЧИГ - Гипер-иммунный ВИЧ-иммуноглобулин
HLA - HLA-антиген (общий лейкоцитарный антиген человека)
IgA - Иммуноглобулин A
IgM - Иммуноглобулин M
ВВИГ - Внутривенный иммуноглобулин
ПМР - Передача от матери ребенку
НИОТ - Ингибитор ненуклеозидной обратной транскриптазы
НСС - Не синцитиально-стимулирующий
ГКИДС - Группа клинических испытаний по детскому СПИДу
ПЦ - Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, пневмоцистоз
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
ИПП - Исследования перинатальной передачи (PETRA, ЮНЭЙДС)
РНК - Рибонуклеиновая кислота
СС - Синцитиально-стимулирующий
ИСЛП - Ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы
СПИ - Сексуально передаваемая инфекция
ЮНЭЙДС - Объединенная Программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу
ЮНИСЕФ - Детский фонд Организации Объединенных Наций
США - Соединенные Штаты Америки
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
WITS - Исследование передачи ВИЧ от женщин детям
ЗДВ - Зидовудин

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЕ РЕЗЮМЕ

Большинство из тридцати трех миллионов людей, инфицированных ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) проживают в развивающихся странах, причем в некоторых из них ВИЧ-инфекция при беременности стала наиболее распространенным осложнением беременности. Более 70% всех случаев ВИЧ-инфекции - результат гетеросексуальной передачи, а более 90% случаев инфекции у детей являются следствием передачи от матери ребенку (ПМР). Ежегодно почти 600 000 детей инфицируются ВИЧ за счет передачи инфекции от матери ребенку, - более 1600 ежедневно. В некоторых районах Южной Африки распространенность ВИЧ у беременных женщин составляет более 30%, при этом повышается показатель новых случаев инфицирования в юго-восточной Азии, а во многих развитых странах увеличивается доля женщин среди инфицированных. Женщины особенно восприимчивы к ВИЧ-инфекции в силу как биологических, так и социокультурных причин.

Большинство исследований показывает, что беременность не оказывает существенного неблагоприятного влияния на естественное течение ВИЧ-инфекции у женщин, хотя СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита), по мере распространения эпидемии, стал ведущей причиной материнской смертности в некоторых областях. Неблагоприятные результаты беременности, которые отмечаются у ВИЧ-положительных женщин, включают повышенные показатели преждевременных самопроизвольных абортов, низкий родовой вес младенцев, мертворождения, преждевременные роды, нарушение околоплодной оболочки, наличие других инфекций, передаваемых половым путем, бактериальной пневмонии, инфекций мочевых путей и других инфекционных осложнений, однако неизвестно, обусловлены ли они ВИЧ-инфекцией.

Зарегистрированные показатели частоты передачи ВИЧ от матери ребенку в отсутствие антиретровирусного лечения изменяются от страны к стране и составляют от 15 до 40 и более процентов. Передача может происходить внутриутробно, во время родов и родоразрешения, или в послеродовой период через грудное молоко. Предполагается, что в большинстве случаев передача происходит на последней стадии беременности и во время родов. Факторы, связанные с увеличением риска передачи, включают вирусные факторы, такие, как вирусная нагрузка, генотип и фенотип, разнообразие штаммов и устойчивость вирусов; материнские факторы, включая клиническое и иммунологическое состояние и питание; поведенческие факторы, такие, как употребление наркотиков и сексуальная практика; акушерские факторы, такие, как продолжительность родов после разрыва плодной оболочки, способ родоразрешения и интранатальное кровотечение; а также младенческие факторы, преимущественно связанные с увеличенным риском передачи при грудном вскармливании.

Антиретровирусное лечение по длительной схеме при беременности (применявшееся при испытаниях на ГКИДС076) снижает риск передачи на две трети. Там, где такое лечение стало стандартной практикой, показатели передачи значительно снизились. По всей видимости, лечение зидовудином по короткой схеме, которое начинается на поздних стадиях беременности и продолжается до родоразрешения или в послеродовой период, уменьшает риск передачи на 40 - 50%. Это относительное снижение риска было отмечено как в контрольных группах, в которых не производилось грудного вскармливания, так и в группах, где кормление грудью осуществлялось большинством матерей. Эффективность зидовудина у младенцев, вскармливаемых грудью, прослежена пока только до шестимесячного возраста. В настоящее время проводится несколько исследований альтернативных схем и комбинированной антиретровирусной терапии, которые могут оказаться более эффективными.

Плановое кесарево сечение также обеспечивает защиту против передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, хотя эта мера вряд ли будет доступна в условиях большинства развивающихся стран с высокой распространенностью ВИЧ. С повышенным частоты передачи ВИЧ связывают низкий уровень витамина А в сыворотке крови, и в настоящее время проводятся практические исследования по оценке защитного эффекта витамина А и других микроэлементов во время беременности. Санация влагалища хлоргексидином (Chlorhexidine) может также являться дополнительным фактором уменьшения риска передачи ВИЧ, и эта область заслуживает проведения дальнейших исследований.

В развивающихся странах передаче ВИЧ детям значительно способствует кормление грудью. Во всех случаях, когда это возможно, ВИЧ-инфицированным женщинам должны быть предоставлены адекватные альтернативы грудному вскармливанию. Другие возможные варианты практики вскармливания младенцев включают также раннее прекращение кормления грудью.

Тестирование на ВИЧ при беременности имеет ряд преимуществ, однако, ему должна предшествовать оценка возможного риска общественного осуждения, дискриминации и насилия в отношении ВИЧ-инфицированных женщин. Следует поощрять добровольное обращение пар за консультацией и тестированием. В случае диагностирования ВИЧ следует обеспечивать дальнейшее консультирование, которое должно включать информацию о проблемах, связанных с беременностью, а также о существующем риске передачи инфекции от матери ребенку. Консультации важны также и для неинфицированных женщин, поскольку дают возможность обсуждения информации по снижению риска заражения.

Ведение беременности ВИЧ-инфицированных женщин должно рассматриваться как составная часть целостного и долгосрочного ухода за женщиной. Медицинское обслуживание ВИЧ-инфицированных женщин должно быть приспособлено к индивидуальным потребностям женщины. Акушерское наблюдение должно, в основном, совпадать с ведением неинфицированных женщин, хотя следует избегать инвазивных диагностических процедур, и предусмотреть обеспечение железа, фолиевой кислоты и других витаминных добавок. Для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности следует всемерно поощрять и расширять использование антиретровирусных лекарств. В условиях, когда это невозможно осуществить в ближайшее время, необходимо рассмотреть возможность других вмешательств, включая изменение акушерской практики, ведущей к снижению риска передачи вируса. Послеродовое наблюдение должно включать консультации и предоставление контрацептивных средств, поддержку питания младенца, а также необходимое последующее наблюдение за новорожденным и матерью.

Службам охраны материнства необходимо принимать всесторонние меры предосторожности для защиты от профессионального риска, обусловленного ВИЧ и другими болезнетворными факторами. Основные предосторожности в акушерской практике включают применение непроницаемых перчаток, использование иглодержателя при наложении швов в случаях эпизиотомии или влагалищных разрывов, соответствующие меры по уничтожению игл, а также перевязочных материалов и белья, загрязненных кровью или иными жидкостями. В случаях, когда риск заражения ВИЧ возникает вследствие случайного укола иглой или иных повреждений, последующее применение антиретровирусных лекарств в качестве профилактики значительно снижает риск инфекции.

ВВЕДЕНИЕ

К концу 1998 года число людей, живущих с ВИЧ, составило свыше тридцати трех миллионов человек, почти половина из которых - женщины детородного возраста1,2. Свыше миллиона носителей ВИЧ - дети, заразившиеся, в основном, от своих матерей. Большинство этих женщин и детей проживают в развивающихся странах, - две трети всех инфицированных взрослых и свыше 90% всех ВИЧ-инфицированных детей на планете живут в Африке. Картина эпидемии меняется по мере увеличения числа инфицированных в Юго-Восточной Азии, где растет процент новых случаев заболевания. В ближайшие 15-20 лет в странах Африки к югу от Сахары доля заболеваний, связанных с ВИЧ-1, может составит свыше 75% общего ежегодного количества смертей в возрастной группе от 15 до 60 лет. В странах, особенно сильно пострадавших от последствий СПИДа, продолжительность жизни людей, которым сейчас 15 лет, может резко снизиться от 50 до 30 и менее лет3. По прогнозам, к 2010 году, если распространение ВИЧ не удастся обуздать, уровень младенческой смертности в результате СПИДа в регионах, наиболее пораженных этим заболеванием, возрастет на 25 процентов, а среди детей младше пяти лет - на 100%. На сегодняшний день насчитывается 8,2 миллиона детей, чьи матери или оба родителя умерли в результате эпидемии СПИДа1, более 95% из которых - африканцы.

В некоторых развивающихся странах ВИЧ-инфекция стала самым распространенной проблемой у беременных. ВИЧ-инфекция оказывает значительное влияние на течение беременности и ведение родов. Ежегодно беременность наступает примерно у полутора миллионов ВИЧ-инфицированных женщин, что в свою очередь приводит к тому, что почти 600 000 детей будут инфицированы в результате передачи ВИЧ от матери ребенку, - или свыше 1 600 детей ежедневно1,4. В районах с высоким уровнем распространения ВИЧ перед службами охраны материнства стоит ряд задач. Во-первых, предоставление женщинам возможности пройти тестирование с целью оказания необходимой поддержки их здоровью; во-вторых, осуществление соответствующих вмешательств для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку; и в-третьих, обучение медработников и снабжение их оборудованием в целях личной профилактики нозокомиальной передачи ВИЧ и возбудителей других заболеваний5.

Существует два основных вида ВИЧ: наиболее распространен тип 1 (ВИЧ-1), тогда как тип 2 (ВИЧ-2) встречается преимущественно на западе Африки, в некоторых регионах Анголы и Мозамбика6,7. В то время как заболеваемость ВИЧ-1 в этих районах растет, распространенность ВИЧ-2 остается практически на одном уровне, а клиническое течение ВИЧ-2 протекает медленнее, чем ВИЧ-1. Возможно двойное инфицирование, - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, однако предполагается, что инфекция ВИЧ-2 может обеспечивать некоторую защиту от ВИЧ-17. Хотя случаи передачи ВИЧ-2 от матери ребенку подтверждены документально, происходят они реже, чем передача ВИЧ-18,9. Учитывая меньшую степень распространения ВИЧ-2, основное внимание в настоящей статье будет уделено инфекции ВИЧ-1.

В первом разделе настоящего обзора кратко изложены известные данные о ВИЧ в период беременности, о передаче ВИЧ от матери ребенку и средствах профилактики такой передачи. Во втором разделе содержатся некоторые предложения по ведению женщин в период беременности, родоразрешения и в послеродовой период, а в третьем разделе приведены методические рекомендации по контролю инфекции и обеспечению безопасных условий работы в случаях ВИЧ при беременности.

РАЗДЕЛ А:

ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Эпидемиология ВИЧ

ВИЧ передается лишь тремя путями: при незащищенных сексуальных контактах (гетеросексуальных или гомосексуальных); через кровь, продукты крови, донорские сперму или органы; от инфицированной матери ее ребенку (вертикальная передача, или передача от матери ребенку). Более чем в 70% случаев имеет место гетеросексуальная передача инфекции, а свыше 90% инфицированных детей заражаются от матери 4,10,11.

Хотя центр эпидемии ВИЧ приходится на развивающиеся страны, СПИД стал одной из ведущих причин смертности среди молодых женщин в Соединенных Штатах Америки (США)12,13,14. В развитых странах ВИЧ-серопозитивными чаще оказываются женщины, принимающие наркотики внутривенно, партнеры лиц, принимающих наркотики, мужчины-бисексуалы или работники секс-бизнеса15,17,17. Результаты одного из американских исследований показывают, что 47% матерей ВИЧ-инфицированных младенцев принимали наркотики внутривенно, а 22% сообщили, что имели сексуальные отношения с лицами, употреблявшими наркотики внутривенно18.

Ситуация существенно отличается в развивающихся странах, где преобладает гетеросексуальная передача. Наиболее пострадавшим регионом является южная Африка1. В Кении, Малави, Намибии, Руанде, Южно-Африканской Республике, Объединенной Танзанийской Республике, Замбии и Зимбабве свыше 10% женщин, обращающихся в дородовые женские консультации в городских районах, оказываются ВИЧ-инфицированными, причем в некоторых районах их число достигает почти 60%1,10,19,20,21. В настоящее время Африка остается центром эпидемии, однако, наблюдается быстрый рост числа инфицированных в юго-восточной Азии. В Таиланде, среди женщин, обращающихся в дородовые женские консультации, число инфицированных возросло от 0% в 1989 году до 2,3% в 1995 г., и продолжает расти. Аналогичный рост наблюдается в некоторых городах Индии, Латинской Америке и странах Карибского бассейна10. Хотя уровень распространенности инфекции среди женщин антенатальной группы используется как представительный показатель ее распространенности в сообществах22,23, дозорный эпиднадзор в дородовых консультациях может не отражать уровень распространенности заболевания среди всего населения. Как показало исследование, проведенное в районе Мванза в Объединенной Танзанийской Республике, уровень распространенности ВИЧ среди посетительниц дородовых консультаций составил лишь 0,75 от уровня распространенности среди населения24. Как свидетельствуют данные из района Ракаи в Уганде, такая недооценка может усугубляться снижением уровня фертильности среди ВИЧ-инфицированных женщин как за счет недостаточности репродуктивной функции, так и возрастания числа невынашиваний на ранней стадии беременности25.

В течение последних нескольких лет в городских районах Уганды отмечается снижение уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди беременных. Предполагается, что 20-процентное сокращение распространенности произошло в результате проведенных здесь интенсивных просветительских кампаний против СПИДа25.

Восприимчивость женщин к ВИЧ-инфекции

По целому ряду причин, - биологических и социальных, - женщины в развивающихся странах подвержены более высокому риску ВИЧ-инфицирования, чем их партнеры-мужчины.
Биологические факторы

Частота передачи ВИЧ от мужчины женщине в два-три раза выше, чем от женщины мужчине27,28. Воротами для ВИЧ-инфекции могут служить клетки Лангерганса на шейке матки, при этом предполагается, что некоторые серологические типы ВИЧ могут иметь с ними большое сходство, в связи с чем гетеросексуальная передача инфекции оказывается более эффективной29.

Воспаление вульвы и влагалища, или наличие на них изъязвлений, также могут способствовать проникновению вируса. Во многих странах Африки, где повсеместно распространены сексуально передаваемые инфекции (СПИ), уровень распространенности ВИЧ также высок30,31,32. Не излеченная или "тихая" хламидийная инфекция, как и другие СПИ, могут выступать в качестве сопутствующих факторов при инфицировании и передаче ВИЧ33,34,35,36,37,38. Исследования, проводившиеся в Объединенной Танзанийской Республике с привлечением населения, установили, что 30% женщин антенатальной группы больны сифилисом39,40, а у 4,2% женщин имелись в прошлом генитальные язвы41, которые, как было установлено, являются сопутствующим фактором приобретения ВИЧ42,43,44. В Зимбабве вероятность ВИЧ-инфицирования возрастает в шесть раз, если женщина в прошлом имела генитальные язвы и воспалительные заболевания тазовых органов45. Испытания усовершенствованных методов лечения СПИ, проводившиеся в Объединенной Танзанийской Республике методом случайной выборки с контрольной группой, показали сокращение количества новых случаев ВИЧ-инфицирования46. Прочие поражения шейки матки, не относящиеся к группе заболеваний, передаваемых половым путем, такие как шистосомоз, также могут способствовать ВИЧ-инфицированию47. Есть свидетельства того, что существует зависимость между оральными и инъекционными средствами контрацепции и возрастанием риска ВИЧ-инфицирования, хотя окончательные выводы пока не сделаны48,49.

Социо-культурные факторы

Наибольшему риску женщины подвергаются в такой культурной и общественной среде, где они лишены власти над собственным телом. Женщин зачастую несправедливо обвиняют в том, что они являются источником ВИЧ-инфекции, и им приходится нести двойное бремя - собственно болезни и ухода за инфицированными членами семьи. Гендерное неравенство, бедность, худшие шансы на получение образования и отсутствие возможности трудоустройства толкают многих женщин в сферу коммерческого секса, где риск ВИЧ-инфицирования для них очень высок 50,51. Гораздо больше женщин, напротив, моногамны, однако подвергаются высокому риску из-за поведения своих партнеров-мужчин. Традиционные практические приемы и обычаи, такие как "сухой секс" [практика осушения влагалища перед половым актом -прим.ред.], спринцевание влагалища нестерильными составами, женское обрезание и "вдовье очищение" [практика, при которой овдовевшая женщина вынуждена "переспать" с родственником мужа или другим членом сообщества -прим.ред.] также могут влиять на повышение риска ВИЧ-инфицирования женщин 51,52,53,54,55,56,57. Несмотря на высокий риск ВИЧ-инфекции, существующие традиции и общественное мнение нередко удерживают женщин от принятия мер предосторожности, необходимых для защиты от инфекции. Во многих развивающихся странах недостаточно широко применяются мужские презервативы. Применять защитные средства женщинам мешает желание иметь детей и общественное мнение. Наибольшему риску инфицирования подвергаются молодые девушки в развивающихся странах, многие - в самом начале репродуктивной жизни. Даже после постановки диагноза ВИЧ, большинство женщин не отказываются от своего репродуктивного выбора58,59. Пока еще не существует методов, которыми женщины могли бы пользоваться для защиты от заражения ВИЧ, не завися при этом от партнеров-мужчин и не используя, по возможности, женских презервативов60,61. Барьерные методы по-прежнему дороги или недоступны для женщин во многих развивающихся странах, где мужчины привыкли сопротивляться применению презервативов, хотя недавнее исследование по маркетингу женских презервативов в некоторых странах южной Африки продемонстрировало, что на них существует определенный спрос.

Влияние беременности на естественное развитие ВИЧ-инфекции

У всех женщин, - инфицированных и не инфицированных, - иммунная функция в период беременности подавляется5,62,63. В начальный период беременности понижается иммуноглобулин и происходит снижение уровней комплементов, а в течение всей беременности значительно ослабляется клеточный иммунитет. Эти изменения, естественные при беременности, приводят к опасениям, что у ВИЧ-инфицированных женщин беременность может ускорить развитие инфекции. Первые отчеты о беременности у ВИЧ-инфицированных как будто подтверждали это64,65. Однако катамнестические исследования этих результатов пока не подтвердили. В одном из исследований, проводившихся во Франции в течение 61 месяца, велось наблюдение за состоянием 57 ВИЧ-инфицированных беременных женщин, беременность которых закончилась родами, и 114 женщин, никогда не бывших беременными. Какой-либо разницы в скорости развития заболевания между двумя группами не обнаружено66. Исследования в Эдинбурге, где наблюдение за состоянием 145 женщин велось в период с 1985 по 1992 год, не выявили какого-либо влияния беременности на стадии развития ВИЧ-инфекции67. Помимо этого, в ходе исследования в Швейцарии проводилось наблюдение 32 ВИЧ-инфицированных беременных женщин, у которых измерялось количество клеток CD4, и сравнивалось с развитием болезни у 416 ВИЧ-инфицированных небеременных женщин. В начале наблюдений пациентки классифицировались по возрасту и количеству клеток CD4. Средний период наблюдения составил 4,8 года для беременных, и 3,6 года для контрольных больных. В целом, между двумя группами не было установлено различий ни по уровню смертности, ни по скорости развития каких-либо характерных для СПИДа клинических признаков, за исключением того, что у беременных ВИЧ-инфицированных женщин бактериальная пневмония развивается значительно чаще, чем у небеременных женщин из контрольной группы 68.

В нескольких других исследованиях были получены аналогичные результаты63,69,70,71,72,73. Исследование американских ученых не обнаружило серьезного влияния беременности на вирусную нагрузку74. Судя по всему, беременность оказывает незначительное влияние на развитие инфекции у бессимптомных ВИЧ-положительных или недавно инфицированных женщин, хотя возможно, что на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции она может ускорять течение болезни75,76,77.

По-видимому, у африканских женщин ВИЧ-инфекция также не прогрессирует более быстрыми темпами в период беременности, несмотря на наличие таких дополнительных факторов, как частые беременности, другие инфекции и плохое питание. Исследования в Африке не подтверждают существования краткосрочного синергетического влияния ВИЧ-инфекции и беременности на иммунную систему. Исследования в Кении обнаружили, что разница в изменении количества клеток CD4+ и CD8 в ходе беременности и их соотношения у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин не является статистически существенной78. Исследования в Малави показали, что процентное содержание CD4+ и CD8 на поздних стадиях беременности и в постнатальный период у ВИЧ-сероположительных женщин сохраняется на стабильном уровне, что указывает на отсутствие существенного влияния беременности на иммунный статус79.

По мере нарастания эпидемии, СПИД стал распространенной причиной материнской смертности в некоторых африканских странах80,81. По-видимому, это объясняется не тем, что беременность ускоряет развитие связанных с ВИЧ состояний, а тем, что увеличивается число женщин, у которых беременность наступает на запущенной стадии заболевания, что ведет к росту числа осложнений, вызванных ВИЧ.

Влияние ВИЧ-инфекции на беременность

По имеющимся данным, в развитых странах ВИЧ-инфекция не оказывает значительного влияния на исход беременности или какие-либо осложнения77,82,83,84. Зачастую бывает трудно определить относительный вклад ВИЧ-инфекции, употребления наркотиков и неадекватного дородового ухода в неблагоприятный исход беременности85,86. Однако, в ряде исследований, проведенных в Африке, неблагоприятный исход беременности отмечается чаще87,88,89,90,91, включая осложнения как на ранних, так и на поздних сроках беременности. ВИЧ может быть прямой причиной или показателем сложного взаимодействия связанных между собой медицинских и социальных условий, оказывающих влияние на беременность. Другие исследования такой взаимосвязи не выявили84. В различных исследованиях число осложнений варьируется, и в какой-то мере может отражать размах эпидемии и природу заболеваний, связанных с ВИЧ, в различных сообществах и группах населения.

В нескольких исследованиях осложнения на ранних этапах беременности ассоциировались с ВИЧ-инфекцией75,77,79,92,93. Более высокий процент самопроизвольных абортов в Африке связывался с инфекцией ВИЧ-1 и ВИЧ-28. Оказалось, что у ВИЧ-сероположительных женщин в прошлом самопроизвольные аборты происходили в 1,47 раза чаще, а в Уганде этот показатель вырос до 1,81, где женщины оказались сероположительными и на ВИЧ, и на сифилис94. Катамнестические исследования в Америке показали трехкратный рост ранних самопроизвольных абортов92,95. Более чем в половине случаев у плода имелись признаки ВИЧ-инфекции, в особенности выражающиеся поражением вилочковой железы.

У ВИЧ-инфицированных женщин, по сравнению с неинфицированными, наблюдается более высокий уровень внематочных беременностей, что может быть связано с влиянием других сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем. Отмечается, что у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречаются инфекции половых путей, такие как Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Candida albicans и Trichomonas vaginalis96,97. Исследования в Африке показывают, что среди ВИЧ-инфицированных женщин сифилис встречается значительно чаще. В Южной Африке у 33% ВИЧ-инфицированных беременных женщин имелись другие сопутствующие инфекции, включая сифилис, что в три раза выше, чем среди женщин, не инфицированных ВИЧ96. Такой высокий процент больных сифилисом может вносить путаницу в исследование причин исхода беременности, если не делать при анализе соответствующей поправки на возможные искажения. Необходимо проводить скрининг на сифилис среди всех ВИЧ-пложительных беременных женщин, даже в зонах с незначительной распространенностью97.

В период беременности бактериальная пневмония, инфекции мочевых путей и иные инфекции чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных женщин91,98,99. Помимо этих инфекций и паразитарных инвазий, во время беременности могут встречаться любые условно-патогенные инфекции, связанные с ВИЧ. В странах развивающегося мира наиболее распространенной условно-патогенной инфекцией, связанной с ВИЧ, является туберкулез, поэтому следует уделять особое внимание его диагностике у беременных ВИЧ-инфицированных женщин. Среди молодых ВИЧ-инфицированных женщин широко распространен Herpes zoster, тогда как у неинфицированных женщин в этой возрастной группе он встречается редко100. Имеются также сообщения о случаях заболевания беременных ВИЧ-инфицированных женщин саркомой Капоши101.

У ВИЧ-инфицированных женщин чаще могут происходить преждевременные роды, - согласно некоторым отчетам, примерно в два раза чаще, чем у неинфицированных79,90,102. Возможно, что для них более часто характерно нарушение плодной оболочки, а отчеты из Кении и Южной Африки свидетельствуют о том, что у ВИЧ-инфицированных женщин отслойка плаценты также происходит чаще 88,103.

Разница в весе у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин в развитых странах, незначительна104,105. В Эдинбурге исследователи связывают ВИЧ-сероположительность со сниженным весом младенцев, однако этот показатель меньше показателя влияния курения106. В некоторых отчетах из развивающихся стран также отмечается низкий вес при рождении100,107. Исследования в Найроби показали, что для ВИЧ-инфицированных женщин риск родить ребенка с низким весом возрастает в три раза103. Степень риска увеличивается при симптоматической ВИЧ-инфекции. В Замбии вес новорожденных, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей, оказался значительно меньшим, чем у новорожденных неинфицированных матерей. Катамнестическое исследование в Руанде показало, что дети, родившиеся в результате одноплодной беременности у бессимптомных матерей, имели гораздо меньший вес, хотя средняя разница при сравнении этих двух групп составила лишь 120 г107. В других исследованиях, проведенных в основном среди бессимптомной группы, особых различий в весе новорожденных обнаружено не было108.

Растет число мертворождений, особенно в тех регионах, где эпидемия наблюдается в течение продолжительного времени. У бессимптомных ВИЧ-инфицированных женщин этот показатель несколько ниже, хотя по данным нескольких медицинских центров в Африке, частота мертворождений у ВИЧ-инфицированных матерей вдвое превышает этот показатель среди неинфицированных матерей. Вместе с тем, в некоторых из указанных исследований не проводилась проверка на наличие сифилиса и других факторов, связываемых с мертворождениями. Крупное исследование, проведенное в Найроби, показало существование самостоятельной взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и внутриутробной и интранатальной смертями, после контроля наличия других СПИ90.

У ВИЧ-инфицированных женщин также чаще возникают инфекционные осложнения в послеродовом периоде88,102,109. В частности, кесарево сечение связывают в некоторых отчетах с повышенной заболеваемостью инфекционными болезнями, особенно у женщин с низким количеством CD4+, а также с повышенной смертностью, как показало одно из исследований в Руанде109,110.

Передача ВИЧ от матери ребенку

По имеющимся данным, частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет от 15%-25% в Европе и США, до 25%-40% в Африке и Азии111,112. Во многих развитых странах с приходом в повседневную практику антиретровирусной (АРВ) терапии, частота передачи ВИЧ от матери ребенку значительно снизилась113,114. После широкого внедрения антиретровирусной терапии в период беременности, в США за период с 1992 по 1995 годы ежегодная частота перинатального инфицирования сократилась, по оценкам, на 27%18.

Передача ВИЧ-1 может произойти внутриутробно, во время родов и родоразрешения, или постнатально через грудное вскармливание. Для разработки возможных видов вмешательства, важно знать, в какой период передача наиболее вероятна. Свидетельством внутриутробной передачи (начиная с 8 недель беременности) могут служить: обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в плодных пробах и плацентарных тканях, выделение вирусов у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу до рождения. Кроме того, факт очень ранней заболеваемости некоторых младенцев, в то время как прогноз в отношении остальных аналогичен прогнозам для взрослых, позволяет предположить, что первые (быстро прогрессирующие) приобрели инфекцию внутриутробно92,115,116,117. Свидетельства передачи во время родов можно, во-первых, почерпнуть из данных, полученных при рождении близнецов118, из которых следует, что близнец, родившийся первым, подвергается вдвое большему риску заражения, чем второй. Считается, что рождение первого близнеца через естественные родовые пути уменьшает воздействие вируса, содержащегося в шеечно-влагалищных секретах, на второго близнеца, хотя тот же самый феномен наблюдался и в случаях с близнецами, родившимися путем кесарева сечения. Недавние исследования также показали, что способ родоразрешения влияет на передачу ВИЧ от матери ребенку. В ходе некоторых исследований обнаружилось, что кесарево сечение, - проведенное планово или по экстренным показаниям, - снижает риск передачи ВИЧ119, а продолжительные нарушения плодной оболочки (свыше четырех часов), наоборот, повышают риск передачи120. Примерно у половины инфицированных младенцев исследования на наличие вируса сразу после рождения дают отрицательный результат116. Это указывает на то, что передача происходит, самое раннее, во время родов и родоразрешения (с момента инфицирования должно пройти несколько дней, чтобы исследование на наличие вируса дало положительный результат). Свидетельством возможности послеродовой передачи служит выделение ВИЧ в бесклеточных и клеточных компонентах материнского молока. Кроме того, считается, что послеродовая передача через грудное вскармливание в целом объясняет различия в частоте передачи ВИЧ в развитых (отказ или непродолжительное грудное вскармливание) и развивающихся странах (продолжительное вскармливание).

Численные значения доли каждого из путей передачи в общем числе пока точно не определены, однако внутриутробное инфицирование, по-видимому, происходит реже, и значительная часть передач происходит во время родов и на поздних сроках беременности121,122,123. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфоза, связанного с ВИЧ-1, отсутствии проявлений инфекции ВИЧ-1 при рождении, а также на наблюдении, что лишь 50% детей, у которых ВИЧ-1 обнаруживается в первую неделю жизни, действительно оказываются инфицированными при более поздних проверках111,113,122,123,124,125,126. Было предложено рабочее определение для классификации времени передачи, исходя из периода, в течение которого у младенца обнаруживается ВИЧ. Если вирус обнаружен в течение 48 часов после рождения, считается, что младенец инфицирован внутриутробно; инфицирование во время родов предполагается в случаях, когда в течение первой недели жизни исследования на вирус дают отрицательные результаты, но меняются на положительные в период между 7 и 90 днями127.Модель Маркова "время - антигенемия р24", основанная на результатах исследования группы в ходе "Французских совместных исследований", предполагает, что 65% младенцев были инфицированы приблизительно во время родов, а 35% - внутриутробно128. Проведенное в США "Исследование передачи ВИЧ от женщин младенцам" (WITS)129 показало 27-процентную вероятность внутриутробной передачи, тогда как исследователи в Киншасе полагают, что внутриутробно было инфицировано 23% младенцев, 65% - во время родов или вскоре после них, и еще 12% - в поздний послеродовой период130.

Факторы, влияющие на передачу ВИЧ-1 от матери ребенку

На передачу ВИЧ-1 от матери ребенку влияет целый ряд факторов, из которых пока не все полностью получили объяснение. Их можно разделить на вирусные, материнские, акушерские, плодные и младенческие факторы, что и показано в Таблице 1.

Таблица 1
Факторы, влияющие на передачу ВИЧ-1 от матери ребенку
131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141

Вирусные факторы

Вирусная нагрузка
Вероятность передачи ВИЧ возрастает при наличии у матерей высокого уровня вирусемии. Клинические наблюдения повышенной передачи ВИЧ в таких ситуациях, как поздняя стадия заболевания или период сероконверсии, подтверждаются наличием высокого уровня антигенемии р24142,143. С развитием новых методов получения количественных данных о вирусе, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР) ДНК и РНК, была обнаружена связь между вирусной нагрузкой матери и риском передачи вируса от матери ребенку144,145,146,147,148,149,150,151,152,153. Свыше половины женщин, вирусная нагрузка у которых на момент родов составляла >50 000 копий РНК/мл, передали вирус145,154. Исследования в Нью-Йорке показали, что вирусная нагрузка у женщин, передавших вирус, составляла в среднем 16 000 копий РНК/мл, а у не передавших - 6600 копий РНК/мл145. В этом исследовании у женщин с измеримыми вирусными нагрузками вероятность передачи была почти в шесть раз выше, чем у тех, у кого после контрольного подсчета CD4+ вирус не был обнаружен. Исследования во Франции показали, что передаваемость ВИЧ растет с увеличением вирусной нагрузки, и составляет 12% при вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл, по сравнению с 29% при нагрузке свыше 10 000 копий/мл144. В нескольких исследованиях было установлено пороговое значение вирусной нагрузки, при котором происходит передача, которое показало, что передача может происходить также при низких вирусных уровнях по причинам, пока не совсем понятным, но которые, вероятно, отражают влияние других факторов на передачу ВИЧ от матери ребенку145,154,155.

Еще одним важным решающим фактором риска передачи во время родов и в период грудного вскармливания является локальная вирусная нагрузка в шеечно-влагалищных секретах и грудном молоке156,157,158. Большинство исследований обнаруживает существование корреляционной зависимости между уровнем ВИЧ-1 в этих жидкостях, и количеством CD4+ и вирусной нагрузкой в плазме156,159,160,161. На передачу вирусов могут оказывать влияние наличие инфекций, передаваемых половым путем и других причин, вызывающих воспалительные заболевания, недостаточность витамина А и локальные иммунные реакции162. В исследованиях в Руанде послеродовая передача была связана с наличием ВИЧ-1-инфицированных клеток в грудном молоке161.

Считается, что антиретровирусное лечение матери в период беременности обеспечивает частичное снижение передачи ВИЧ благодаря уменьшению вирусной нагрузки, хотя механизм может включать также последующие профилактические меры для ребенка после его рождения, так как применение зидовудина снижает передаваемость на всех уровнях вирусной нагрузки матери111,146,163. Комбинированная антиретровирусная терапия может оказаться более эффективной в предупреждении передачи благодаря более значительному снижению вирусной нагрузки, однако результатов каких-либо крупных исследований в этой области пока не получено164.

Вирусный генотип и фенотип
Установлен целый ряд подтипов или ответвлений ВИЧ-1 с различными географическими зонами распространения165. Свидетельств влияния подтипов на инфицирование или передачу почти нет, несмотря на то, что некоторые исследования обнаружили в лабораторных условиях повышенную способность подтипа Е инфицировать эпителиальные клетки влагалища и шейки матки156,166. Подтип может оказывать влияние на клеточный тропизм вируса, и, в свою очередь, на контагиозность - внутриутробно, через генитальную инфекцию или грудное молоко.

Большинство исследований по материнским и детским вирусным разновидностям продемонстрировали, что штаммы младенца являются очевидным подклассом материнского вируса, при этом оказалось, что передается также основной материнский вариант149,156,131,167,168,169,170,171. Различные вирусные фенотипы обнаруживают различный тропизм к тканям. Макрофаг-тропичные не синцитиально-стимулирующие (НСС) вирусные культуры предпочтительнее передаются детям даже в случаях, когда доминирующие материнские штаммы являются синцитиально-стимулирующими (СС)149,156,131,172,173,174. В зависимости от вирусного штамма, болезнь ребенка может прогрессировать с разной скоростью. Быстрые/сильные выделенные вирусные культуры связывают с матерями, которые передали ВИЧ своему ребенку, в то время как медленные/слабые выделенные вирусные культуры связывают с матерями, которые не передали ВИЧ своему ребенку175,176.

Теоретически, на передачу ВИЧ может влиять повышенное многообразие штаммов у матери. Возможно, что наблюдаемое повышение частоты передачи в этих случаях происходит из-за повторяющегося воздействия различных штаммов вируса в период беременности, происходящего при незащищенных половых актах. Установлено, что устойчивость к зидовудину в период беременности развивается достаточно редко, однако, есть опасения, что возможное развитие устойчивых штаммов ВИЧ-1 у женщин, прошедших монотерапию зидовудином во время беременности, может привести к более высокой передаваемости при последующих беременностях178,179. Так как риск появления устойчивости нарастает по мере увеличения продолжительности лечения, а устойчивость к АЗТ возникает обычно через 3-4 месяца лечения, вероятность возникновения устойчивости к зидовудину, применяемому по короткой схеме (1 месяц), намного ниже по сравнению с применением зидовудина по длительной схеме.

Материнские факторы

Иммунологический статус матери
Передача ВИЧ от матери ребенку более вероятна при сниженном иммунном статусе матери, который характеризуется низким числом CD4+, низким процентным содержанием CD4+, или высоким соотношением CD4+/CD85,180. Это, в свою очередь, может быть признаком более высоких вирусных нагрузок, а не факторов риска как таковых, хотя возможна корреляция между вирусной нагрузкой и иммунной реакцией. В Совместном европейском исследовании (СЕИ) повышенный риск передачи ВИЧ от матери ребенку наблюдался в тех случаях, когда число CD4+ у матери составляло менее 700 на кубический миллиметр142. В данном исследовании, передача возрастала почти пропорционально снижению числа CD4+181. Подобная связь наблюдалась и в нескольких других исследованиях181,182,183,184. В исследовании WITS взаимосвязь между низким процентным содержанием CD4+ и показателем передачи ВИЧ наблюдалась лишь в случаях, когда у женщин отсутствовали устойчиво положительные вирусные культуры. В случаях, когда присутствовала хотя бы одна отрицательная культура и высокий процент клеток CD4+, показатель передачи составил 1-4%182.

Противоречивые результаты были получены при изучении роли нейтрализующих антител в профилактике передачи. Несколько исследований показали, что высокие уровни нейтрализующих антител матери связаны с низким показателем передачи ВИЧ, при этом, в других исследованиях такой связи не обнаружено185,186,187,188. Возможно, у женщин, передающих вирус внутриутробно, уровни аутологичных нейтрализующих антител ниже, чем у не передающих, или чем у женщин, передающих вирус во время родов131. Антитело петли V3 оболочки gp120 ВИЧ-1 защитных свойств не обнаружило, как не обнаружили их и антитела клеточной цитотоксичности, опосредованной антителами (КЦОА)189,190,191. В одном из отчетов была установлена корреляция между антителами матери в карбоксильной области гликопротеина оболочки gp41 и отсутствием вертикальной передачи192. Степень участия Т-клеточного специфичного иммунитета в патогенезе передачи ВИЧ от матери ребенку еще предстоит выяснить.

Мало пока известно о роли антител ВИЧ-1 в слизистых тканях и содержания вирусов в половых путях, которые могут влиять на передачу ВИЧ во время родов156,160. Инфицирование через грудное вскармливание связывают с отсутствием в грудном молоке IgM и IgA193, 194.

Факторы, связанные с питанием матери
В исследовании, проводившемся в Малави, с риском передачи сопоставлялись уровни содержания витамина А в сыворотке крови ВИЧ-1-инфицированных матерей. Среднее содержание витамина А у матерей, передавших вирус своим детям, было значительно ниже, чем у не передавших. Для женщин с уровнем витамина А ниже 1,4 моль/л риск передачи повышается в 4,4 раза, и снижается по мере увеличения концентрации витамина А195. В одном из исследований, проведенных в США, не было обнаружено какой-либо зависимости между низким уровнем витамина А и передаваемостью196, в то время как исследования с другими группами показали наличие корреляции197. Механизм воздействия витамина А остается неясным, но есть предположение, что витамин А влияет на целостность влагалищной слизистой оболочки или плаценты, а также обладает иммуностимулирующим действием162,198. Напротив, низкое содержание витамина А может указывать на какую-либо другую недостаточность или поведенческие факторы, оказывающие влияние на передачу. Есть предположение, что определенную роль, возможно, играют другие питательные микроэлементы, в том числе цинк и селен.

Поведенческие факторы
Увеличение риска передачи ВИЧ от матери ребенку связывают с несколькими поведенческими факторами. К ним относятся табакокурение199,200 и злоупотребление матери наркотиками119,201,202.

Повышение риска передачи от матери ребенку связывают также с незащищенными половыми сношениями во время беременности. У женщин, имевших в период беременности свыше 80 случаев незащищенных половых сношений, уровень передачи достигает 30% в сравнении с 9,1% у женщин, не имевших незащищенных контактов203. Подобная взаимосвязь наблюдалась и в двух других исследованиях, проведенных в Африке204,205. Возможно, что это результат увеличения концентрации или разнообразия штаммов ВИЧ-1, или последствие воспаления или эрозии шейки матки или влагалища. Ранее была установлена взаимосвязь между усилением хориоамнионита и сексуальной активностью в период беременности206, что, возможно, является альтернативным механизмом. Наличие у беременных инфекций, передаваемых половым путем, коррелирует с повышением риска передачи207, причем СПИ, как установлено, увеличивают содержание вирусов в шеечно-влагалищных секрециях32.

Плацентарные факторы
Плацентарные факторы также имеют отношение к передаче вируса от матери ребенку116,208,209,210,211. Имеются данные об инфицировании плаценты ВИЧ-1, а клетки Хофбауэра и, возможно, трофобласты показывают наличие CD4+, проявляя, таким образом, восприимчивость к инфекции212. Еще в начале эпидемии была описана связь между ростом передачи ВИЧ и наличием хориоамнионита. Другие плацентарные инфекции и неинфекционные состояния, такие как отслойка плаценты, также играют определенную роль162,213,214. Разрывы на поверхности плаценты могут возникать при любом сроке беременности, и могут быть связаны с передачей, однако значимость этих явлений зависит, в свою очередь, от вирусной нагрузки матери215. Курение и употребление наркотиков, связываемые с ростом передачи, могут оказывать действие за счет нарушения плаценты116. В зонах высокого распространения малярии инфицирование плаценты в период беременности является распространенным явлением. Выявлена взаимосвязь плацентарного заражения P. falciparum с низкой выживаемостью младенцев, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей в Малави, что может означать повышенную частоту передачи ВИЧ216, а также с более высокой частотой передачи от матерей детям в Кении217.

Акушерские факторы

Так как в большинстве случаев передача инфекции от матери ребенку происходит во время родов и родоразрешения, акушерские факторы являются важным определяющим элементом передачи. Предполагаемый механизм передачи ВИЧ-1 во время родов включает прямой контакт между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными секрециями матери, поглощение вируса из этих секретов, и восходящее инфицирование амниотической жидкости113,207. В период беременности может происходить четырехкратное возрастание уровня ВИЧ-1 в шеечно-влагалищных секретах218. Более высокий коэффициент инфицирования младенцев, родившихся первыми в двойнях, возможно, объясняется более продолжительным воздействием инфицированных секреций219.

Изучалось влияние нескольких акушерских факторов, однако результаты различных исследований не согласуются в определении относительной важности различных акушерских факторов. В исследовании, проводившемся во Франции в перинатальной группе, с риском передачи связывали преждевременные роды, интранатальные кровотечения и акушерские процедуры207. В некоторых исследованиях такие факторы, как, например, наложение электродов на головку плода, эпизиотомия, разрывы влагалища и родоразрешение путем операционного вмешательства учитывались, а в других не учитывались113,120,181,214,220.

По-видимому, продолжительность родов не имеет такого значения, как продолжительность нарушения плодной оболочки182,221. В целом ряде исследований длительное нарушение плодной оболочки связывают с увеличением риска передачи, и считают важным фактором риска119,207,222. Исследование американских ученых показало, что нарушение плодной оболочки длительностью свыше четырех часов увеличивает риск инфицирования почти вдвое, вне зависимости от конечного способа родоразрешения119.

В некоторых катамнестических исследованиях, однако не во всех, отмечаются профилактические свойства родоразрешения с помощью кесарева сечения181,119,223,224,225. Недавние испытания методом случайной выборки с контрольной группой, проведенные в Европе, подтвердили это наблюдение226. Швейцарские исследователи установили, что кесарево сечение, проведенное планово, вместе с антеретровирусным лечением обеспечивает дополнительную защиту227. Во Франции у женщин, получавших в период беременности длительный курс антиретровирусного лечения, которым планово было проведено кесарево сечение, передача ВИЧ от матери ребенку составила менее 1%228.

Плодные факторы

В передаче ВИЧ могут участвовать также генетические факторы плода. Пока еще мало известно о роли таких генетических факторов, как стирание CCR-5 дельта32 и совместимость матери и младенца по общему лейкоцитарному антигену человека (HLA), в определении риска передачи229,230,231. С повышением риска передачи связывают конкорданцию (соответствие) HLA матери и младенца232.

Несколько исследований показали, что в случаях с недоношенными младенцами передаваемость ВИЧ-1 выше111,181,220,233. У женщин с низким числом CD4+ чаще происходят преждевременные роды, что, возможно, повлияло на полученные данные. Многочисленные публикации отмечают, что младенцы, родившиеся первыми в двойнях, характеризуются более высоким уровнем инфицирования, что частично подтверждает роль передачи во время родов234,235. Этот эффект более выражен в случаях с двойнями, родившимися путем влагалищного родоразрешения, когда младенцы, родившиеся первыми, инфицируются вдвое чаще, чем вторые, однако наблюдается и в случаях двоен, родившихся с помощью кесарева сечения219. К числу других плодных факторов можно отнести одновременное инфицирование другими патогенными микроорганизмами, питание и иммунный статус плода132.

Младенческие факторы

В развивающихся странах, где значительная доля передачи ВИЧ от матери ребенку приходится на грудное вскармливание, 30% и более случаев перинатального ВИЧ-инфицирования происходит через материнское молоко. В развитых странах это происходит реже, так как в большинстве случаев ВИЧ-инфицированные матери не прибегают к грудному вскармливанию. Материнское молоко содержит одновременно клеточно-связанные и свободные вирусы, количество которых может зависеть от материнского иммунного подавления и содержания витамина А159,236. В молоке присутствуют и другие защитные факторы, включая муцин, ВИЧ-антитела, лактоферрин и ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы (ИСЛП)111,161,234, 132.

Мета-анализ исследований передачи через грудное вскармливание показал, что дополнительный риск передачи через грудное вскармливание составляет от 7 до 22%, что эквивалентно удвоению показателя передачи237. Иными словами, в группах населения, применяющих грудное вскармливание, от трети до половины случаев передачи от матери ребенку происходит именно во время грудного вскармливания. Исследования в Соуэто показали, что передаваемость среди младенцев, вскармливаемых комбинированными детскими смесями, составляет 18%, по сравнению с 42% среди вскармливаемых грудным молоком238. Этот показатель становятся еще более высоким, когда в период грудного вскармливания у женщины происходит сероконверсия, в случае которой расчетный дополнительный риск составляет около 30%237,239. Риск передачи при грудном вскармливании может зависеть и от других факторов, таких как стадия заболевания матери, абсцессы молочной железы, маститы, трещины на сосках, режим грудного вскармливания (т.е. исключительно грудное или смешанное), содержание витамина А у матери и наличие кандидозного стоматита у младенца111,193. Исследования в Зимбабве показали, что 31% кормящих матерей, дети которых инфицированы ВИЧ-1, имели активно протекающие заболевания сосков240.

В целом ряде исследований была описана поздняя постнатальная передача, произошедшая после шестимесячного возраста111,220,130,241. В Абиджане у 12% младенцев, родившихся от матерей, инфицированных ВИЧ-1, ВИЧ-инфекция была диагностирована в возрасте после 6 месяцев, однако возможно, что они были инфицированы ранее242.

У новорожденных риск послеродовой передачи может быть связан и с другими факторами. Инфекция может проникнуть через желудочно-кишечный тракт, как результат заглатывания вируса внутриутробно или при рождении83,132. Передаче вируса могут способствовать пониженная кислотность у новорожденных, пониженное количество слизи, более низкая активность IgA и истонченная слизистая желудочно-кишечного тракта111,234,132. В иммунной системе новорожденного может наблюдаться также недостаточность макрофагов и иммунной реакции Т-клеток132, что повышает восприимчивость к инфекции. По меньшей мере, часть эффекта ретровирусных лекарств, применяемых в период беременности, реализуется, по-видимому, благодаря профилактике инфицирования в послеродовой период113.

Более подробная информация о передаче ВИЧ-инфекции во время грудного вскармливания содержится в совместной публикации ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФ и ВОЗ "Передача ВИЧ при грудном вскармливании" [A review of HIV transmission through breastfeeding (WHO/FHR/NUT/CHD/98.3 /UNAIDS 98.50)/UNICEF/PD/NUT/(J)98.1.]

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

По мере расширения знаний о механизмах, лежащих в основе передачи ВИЧ-1 от матери ребенку, все больше внимания уделяется изучению способов вмешательства с целью предотвращения или снижения риска передачи111,113,243,244. Успешное применение антиретровирусной терапии и альтернативного вскармливания в развитых странах позволяют предположить, что в конечном счете будет возможно снижение перинатальной передачи до уровня ниже 2%131. Предложен и исследуется целый ряд возможных стратегий вмешательства, которые приведены в Таблице 2.

Важной задачей остается предупреждение новых инфекций у женщин репродуктивного возраста245. Она включает снижение уязвимости женщины в отношении ВИЧ-1 путем повышения статуса женщины в обществе, распространение информации о ВИЧ/СПИДе и их профилактика, популяризацию безопасного секса, в том числе использование барьерного метода, а также адекватное лечение инфекций, передаваемых половым путем246,247. ВИЧ-инфицированные женщины должны иметь доступ к соответствующим средствам контрацепции и к информации, которая могла бы им помочь сделать выбор в отношении своей будущей фертильности. Доступность услуг по прерыванию беременности также могла бы снизить количество случаев детского СПИДа, однако прерывание следует рассматривать, как выбор отдельной женщины, а не как акцию общественного здравоохранения, направленную на предупреждение передачи инфекции.

Большинство ВИЧ-инфицированных женщин принимают решение сохранить беременность, даже если им предлагают прерывание248,249.

Таблица 2
Возможные стратегии, - известные и изучаемые, - для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ
Сокращение количества незащищенных половых актов в период беременности
Сокращение числа сексуальных партнеров в период беременности
Изменение образа жизни, включая воздержание от приема наркотиков и курения в период беременности

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Антиретровирусная терапия: только зидовудин или в сочетании с другими лекарствами, по длинной или короткой схеме
Витамин А и другие микроэлементы
Иммунотерапия
Лечение СПИ

АКУШЕРСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Неприменение инвазивных тестов
Промывание родового канала
Родоразрешение путем кесарева сечения

ИЗМЕНЕНИЕ ПРАКТИКИ ВСКАРМЛИВАНИЯ
Отказ от грудного вскармливания
Ранний отказ от грудного вскармливания
Тепловая обработка сцеженного грудного молока

Таблица 3
Некоторые исследовательские проекты по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку, осуществляемые в настоящее время (1998)

Единственными методами вмешательства, эффективность которых в отношении снижения передаваемости ВИЧ от матери ребенку подтверждена к настоящему времени, являются зидовудин (длительный курс в течение всей беременности, родов и в течение первых шести недель жизни младенца, либо прием по короткой схеме), кесарево сечение и отказ от грудного вскармливания250,251,226. Продолжается изучение целого ряда других методов, в которых основное внимание уделяется активному вмешательству в период родов и родоразрешения, когда, как полагают, происходит передача. В числе исследований, которые завершены и находятся на стадии анализа, можно отметить изучение свойств витамина А в Малави, изучение вскармливания комбинированными питательными смесями, проведенное методом случайной выборки в Найроби, а также исследование влияния добровольно выбранного грудного вскармливания на передаваемость, проведенное в Соуэто. Продолжается ряд других исследований, как, например, изучение эффективности назначения витамина А (ЮАР, Танзания и Зимбабве), промывания влагалища (Кения) и ретровирусного лечения по короткой схеме. Послеродовые методы вмешательства, кроме вскармливания комбинированными питательными смесями, пока не изучались. Все испытания указаны в Таблице 3.

Возможные методы вмешательства для снижения передачи ВИЧ от матери ребенку

Идеальным для снижения показателя передачи ВИЧ от матери ребенку мог бы стать метод вмешательства, широко применимый в условиях ограниченных ресурсов252. Промывание влагалища и назначение витамина А не требуют выявления ВИЧ-положительных женщин, но могут быть назначены всем беременным женщинам. Минимальные требования по применению других методов вмешательства службами здравоохранения включают:

· доступность и применение соответствующих антенатальных, интранатальных и постнатальных услуг охраны здоровья, предоставляемых квалифицированными медицинскими работниками;
· качественные консультационные услуги до и после тестов;
· экономическая доступность надежного тестирования на ВИЧ;
· соответствующие лабораторные возможности для мониторинга крови в период лечения по продолжительной схеме;
· родильные отделения, обеспеченные дезинфицирующими средствами, перчатками и стерильными иглами;
· понимание со стороны ВИЧ-инфицированных женщин, и согласие на применение методов вмешательства;
· схемы лечения, приемлемые в плане материально-технического обеспечения, а также по срокам применения и способам применения, хранения и распределения лекарственных средств;
· схема лечения, экономически приемлемая для здравоохранения.

Широкое внедрение стратегий по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку ставит перед существующими антенатальными и акушерскими службами целый ряд задач. Потребность в таких стратегиях наиболее велика там, где ресурсы наименее доступны. Применение методов вмешательства по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку не должно ложиться еще большим бременем на действующие службы. Во многих регионах не обеспечен достаточный охват антенатальными услугами, они недоступны и не применяются, а их качество может оказаться недостаточным для внедрения описываемых методов вмешательства. В ближайшие годы эти службы необходимо будет усилить, чтобы обеспечить эффективное применение стратегии по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку.

Кроме того, если с целью снижения риска передачи вируса от матери ребенку в клиническую практику вводятся новые методы вмешательства, необходимо осуществлять мониторинг их действия вне контекста испытаний, проводимых методом случайной выборки с контрольной группой. Важным моментом в определении общей применимости результатов клинических испытаний в практических условиях, является тщательное последующее врачебное наблюдение матерей и младенцев, принимавших участие в таких программах.

Подходы к лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа быстро меняются. Появляются новые лекарства и быстро входят в клиническую практику без достаточно скрупулезного изучения их действия. В отношении беременных больных ситуация несколько иная. В 1999 году, только за один месяц было опубликовано четыре обстоятельных отчета об испытаниях методов профилактического вмешательства, проводившихся методом случайной выборки, направленных на снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Еще большее число испытаний не завершено и можно ожидать, что отчеты по ним появятся в ближайшие два года. Поэтому, в следующем разделе представлены сведения на конец мая 1999 года. Новые отчеты об испытаниях методом случайной выборки, по мере их публикации, будут включаться в продолжающийся систематический обзор и мета-анализ методов вмешательства, направленных на снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, публикуемых в Библиотечке Кохрэна (Cochrane)254.

Антиретровирусная терапия

Длительный курс лечения зидовудином

Значительным достижением в изучении методов предупреждения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку стало испытание зидовудина (ЗДВ) ГКИДС076 в группе женщин у которых отсутствовали симптомы, проведенное Группой клинических испытаний по детскому СПИДу (ГКИДС)255. Зидовудин, применявшийся перорально с 14 недели беременности, внутривенно во время родов и в течение первых шести недель жизни новорожденных в группе населения, не практикующей грудное вскармливание, показал значительное снижение показателя передачи ВИЧ-1 от матери ребенку. Этот метод стал стандартом во время медицинского ухода в период беременности во многих развитых странах и обеспечил соответствующее снижение зарегистрированной частоты передачи111,113.

В испытаниях методом случайной выборки с контрольным применением плацебо, проведенных во Франции и США в группе населения, не практикующей грудное вскармливание, лечение с применением ЗДВ (5 раз в день по 100 мг) или плацебо начинали в период между 14 и 34 неделями беременности (в среднем 26 недель). Женщины получали также ЗДВ или плацебо внутривенно во время родов, а младенцы в течение 6 недель перорально получали ЗДВ (2 мг/кг 4 раза в день) или плацебо. У всех женщин число CD4+ было >200 на кубический мм, симптомы отсутствовали, и никто из них ранее не принимал ЗДВ. Первый промежуточный анализ 356 пар "мать-младенец" продемонстрировал уровень передачи от матери ребенку 25,5% в группе плацебо, и 8,3% в группе ЗВД. Лечение ЗДВ дало снижение риска передачи на 67,5%. И беременные женщины, и новорожденные хорошо переносят лекарство, как свидетельствуют результаты непродолжительного наблюдения.

По-видимому, эффект ЗДВ в снижении передачи ВИЧ достигается отчасти благодаря уменьшению вирусной нагрузки матери, хотя в исследованиях ГКИДС076 передачи происходили при самом широком диапазоне вирусных нагрузок163,256. Выдвигается также гипотеза о том, что проникновение ЗДВ в плаценту обеспечивает дополнительный уровень защиты для младенца в виде последующей профилактики по окончании прямого воздействия вируса111.

Еще одним доказательством такой защиты служат результаты ретроспективного исследования в штате Нью-Йорк, в ходе которого изучалось действие зидовудина, принимаемого по сокращенной схеме. У женщин, принимавших ЗДВ с антенатального периода, показатель передачи составил 6,1%. В случаях, когда лечение начиналось интранатально, показатель передачи составлял 10%, если лечение начиналось в течение 48 часов после родов, то 9,3%, а в случаях начала лечения на 3 сутки и позднее, передаваемость достигала 18,4%257,258.

Чтобы убедиться в отсутствии каких-либо неожиданных отдаленных последствий, было проведено катамнестическое исследование детей, родившихся от неинфицированных матерей, участвовавших в испытании ГКИДС076259. В отчете об этом исследовании содержится информация о 122 неинфицированных детях в группе, принимавшей зидовудин, и 112 неинфицированных детях из группы, принимавшей плацебо. Средний возраст детей на период последнего катамнестического исследования составил 4,2 года, в диапазоне от 3,2 до 5,6 лет. При оценке по шкале Бейли, никакого отличия в умственном, двигательном и поведенческом развитии обнаружено не было, как и отличий в иммунной, сердечной и офтальмологической функциях. Кроме того, в группе не было выявлено поздних летальных исходов или злокачественных отклонений.

В Европе, США, и некоторых других странах, включая Бразилию и Таиланд, применение зидовудина по длительной схеме в период беременности рекомендуется в качестве медицинского стандарта260,261,262,263,264. Во Франции и США внедрение такой политики привело к резкому сокращению зарегистрированных случаев передачи18,265,70. Во Франции отмечено сокращение передаваемости на две трети (с 14% до 5%)265. В Лос-Анджелесе уровень передачи снизился с 30% до 10%, в Северной Каролине - с 21% до 8,5%131,266. Однако успех этого метода зависит от доступности данного лечения для инфицированных женщин. В районах, где антенатальное наблюдение находится на низком уровне, и, таким образом, доступ к консультациям, тестам и медикаментам ограничен, эффективность метода ниже. Это наглядно показал пример Бронкса (Нью-Йорк), где в дородовой период было выявлено лишь 40% от общего числа ВИЧ-инфицированных женщин, из них лечение зидовудином получили менее половины267.

Для большинства женщин в странах развивающегося мира, где уровень передачи ВИЧ от матери ребенку наиболее высок, прямое применение ЗДВ по такой схеме оказывается невозможным из-за высокой стоимости этого метода (в США расходы на курс лечения одной пары "мать-ребенок" составляют свыше 1000 долларов), а также дополнительных расходов на осуществление мониторинга параметров крови, реакций на лекарственные препараты, и внутривенные вливания во время родов и в первые шесть недель жизни новорожденного. Кроме того, применение этого метода следует начинать на ранних этапах беременности, в то время как большинство женщин из малообеспеченных слоев обращаются за услугами по антенатальному наблюдению на поздних стадиях. Отсутствие доступа этих групп к консультациям и тестам ограничивает применение антиретровирусных средств в период беременности. В развивающихся странах у женщин чаще встречается анемия, которая может обостряться в результате антиретровирусного лечения, и картина их заболевания может отличаться от той, что складывается в развитых странах.

Испытание ГКИДС076 проводилось в группе населения, не практикующей грудное вскармливание, поэтому эффективность этого метода среди женщин, применяющих грудное вскармливание, нуждается в проверке, так как любое снижение передачи ВИЧ до или во время родов может быть сведено к нулю из-за увеличения передачи ВИЧ через грудное молоко264,268. Приемлемость таких методов вмешательства в развивающихся странах требует дальнейшего исследования111,252,269,270.

Есть сообщения о штаммах вируса, развивших устойчивость к ЗДВ после лечения с целью предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку178,179,271. Несмотря на то, что такая устойчивость встречается, по-видимому, редко, возникают опасения в отношении применения зидовудиновой монотерапии во время последующей беременности179,271.

По результатам испытания ГКИДС076 и данным регистрации по беременным, принимавшим ЗДВ, тератогенного или краткосрочного неблагоприятного воздействия зидовудина на плод или новорожденного обнаружено не было. Кроме того, катамнестические исследования неинфицированных детей в возрастной группе до четырех лет, подвергавшихся воздействию зидовудина внутриутробно, также не выявили какого-либо среднесрочного неблагоприятного влияния259. Тем не менее, для выяснения возможности появление редких, но серьезных побочных эффектов, необходимо катамнестическое исследование, охватывающее более длительный период, с обследованием более крупных детских групп131,272,273. Следует также отметить, что новые данные об исследовании токсичности ЗДВ на мышах, вновь возродили опасения в отношении долгосрочных последствий воздействия данного препарата. Согласительная комиссия, созванная по решению национальных институтов охраны здоровья в начале 1997 года и рассмотревшая эти результаты, пришла к выводу, что этих доказательств недостаточно для внесения поправок в рекомендации по применению ЗДВ в период беременности. Необходим длительный мониторинг детей, подвергавшихся воздействию ЗДВ в период беременности их матерей, для выявления возможных долгосрочных последствий токсичного воздействия этого препарата.

Предполагается, что в случае успешного преодоления проблем внедрения, применение ЗДВ могло бы стать рентабельным методом вмешательства, как в развитых, так и в развивающихся странах276,277,278,279. Возможной альтернативой может стать применение более коротких схем или других антиретровирусных препаратов.

Применение зидовудина короткой схеме

При недостатке ресурсов, более приемлемым для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку может оказаться применение препарата по короткой схеме. Результаты исследований, проведенных в некоторых развитых странах, позволяют сделать заключение, что пероральный прием ЗДВ в антенатальный период по короткой схеме может оказаться таким же эффективным, как и длительная схема приема ЗДВ280,281. На сегодняшний день опубликовано три отчета об испытании методом случайной выборки применения коротких схем в условиях ограниченности ресурсов.

В Таиланде испытание зидовудина по короткой схеме дало значительный эффект в предупреждении передачи ВИЧ от матери ребенку251.

В Бангкоке проведено исследование методом случайной выборки с использованием контрольной группы плацебо по применению АЗТ в перинатальном периоде с целью оценки безопасности и эффективности короткого курса назначения зидовудина (ЗДВ), принимаемого перорально на поздних сроках беременности и при родах с целью снижения риска перинатальной передачи ВИЧ. Зидовудин назначали перорально по 300 мг два раза в день после 36 недель беременности и до начала родов, а затем во время родов- по 300 мг каждые три часа. Поскольку всем женщинам было рекомендовано воздержаться от грудного вскармливания, и выдано искусственное детское питание, важно помнить, что результаты данного метода относятся исключительно к младенцам, вскормленным искусственным питанием251.

В группе, получавшей ЗДВ, показатель передачи составил 9,4% (от 5,2% до 13,5% при доверительном интервале 95%), в плацебо-группе - 18,9% (от 13,2% до 24,2% при доверительном интервале 95%), что свидетельствует о 50-процентном снижении риска передачи ВИЧ (от 15,4% до 70,6% при доверительном интервале 95%).

Еще одно испытание ЗДВ по короткой схеме с участием свыше 350 женщин было проведено в Буркина-Фасо и Кот д'Ивуар, в котором сравнивались результаты по плацебо и зидовудину, принимавшемуся перорально, начиная с периода между 36 и 38 неделями беременности по 300 мг дважды в день, с последующей разовой ударной дозой 600 мг в начале родовой деятельности и продолжением приема зидовудина перорально дважды в день по 300 мг в течение семи дней после родов282. Свыше 85% младенцев в этом испытании вскармливали грудью более трех месяцев. К шестимесячному возрасту, передача ВИЧ была диагностирована у 33 детей из зидовудиновой группы, в которой было 180 матерей, и у 52 детей из группы плацебо, в которой насчитывалось 175 матерей. Таким образом, эффективность зидовудина была оценена в 38% (от 5% до 60% при доверительном интервале 95%). Каких-либо свидетельств того, что кто-либо из группы, получавшей зидовудин, приобрел ВИЧ в течение 180 дней грудного вскармливания, отмечено не было. Данные по детям старше шести месяцев (и вскармливавшихся грудным молоком дольше этого периода) пока отсутствуют.

При проведении другого испытания в Кот д'Ивуар, группа из 260 женщин, разделенная методом случайной выборки, принимала зидовудин по 300 мг перорально дважды в день, начиная с 36 недели беременности до начала родов, или плацебо по той же схеме283. После начала родов и до родоразрешения участницы испытаний принимали зидовудин, как и плацебо, каждые три часа. В данной группе свыше 95% женщин применяли грудное вскармливание, при этом, по прошествии трех месяцев 19 младенцев из 115 в зидовудиновой группе оказались ВИЧ-инфицированными, тогда как в плацебо-группе число инфицированных составило 30 из 115. Таким образом, относительный риск передачи составляет 0,63 (от 0,38 до 1,06 при доверительном интервале 95%). Риск передачи ВИЧ в 3-х месячном возрасте был примерно таким же, как и в четырехнедельном, что позволяет предположить, что грудное вскармливание не стало причиной значительного сокращения разницы в риске инфицирования между двумя группами.

Эти результаты показывают, что, по-видимому, пероральный прием зидовудина по короткой схеме безопасно и эффективно снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку. При этом для многих развивающихся стран важно, что применение грудного вскармливания или отказ от него не оказывают значительного влияния на эффективность лечения. В настоящее время в Африке и на Гаити проводятся другие испытания по применению только зидовудина по сокращенному курсу (см. Таблицу 3).

В связи с результатами исследования, проведенного в Таиланде284, и после соответствующих переговоров с ЮНЭЙДС производители зидовудина объявили о снижении его стоимости для развивающихся стран. Такое решение будет способствовать внедрению в практику этой стратегии. Всемирная организация здравоохранения разработала руководство по применению антиретровирусных препаратов в развивающихся странах285.

Комбинированная терапия и другие антиретровирусные лекарства

Координируемые ЮНЭЙДС испытания ИПП (PETRA) с комбинированным применением ЗДВ и 3ТС (ламивудин), проводились в пяти районах тех стран, где население практикует преимущественно грудное вскармливание, - в ЮАР, Танзании и Уганде. В настоящее время долгосрочное катамнестическое исследование детей продолжается, но уже опубликованы промежуточные результаты по ранней эффективности этой терапии в группе детей в возрасте до шести недель. В ходе этого испытания эффективность трех различных лекарственных схем сравнивалась с плацебо. Группа А получала зидовудин и 3ТС с 36-недельного срока беременности, во время родов, и в течение одной недели для матери и новорожденного в послеродовой период. Группа В получала зидовудин и 3ТС с начала родов и в течение одной недели для матери и новорожденного в послеродовой период. Группа С получала зидовудин и 3ТС только во время родов. Всего к испытаниям было привлечено свыше 1790 женщин. К шестинедельному возрасту младенца, риск передачи составлял 8,6% в группе А, 10,8% в группе В, 17,7% в группе С и 17,2% в группе, получавшей плацебо. В настоящее время исследования продолжаются, и большинство женщин продолжают грудное вскармливание254.

В недавнем исследовании французских специалистов, результаты которого опубликованы пока только в реферативной форме, применение 3ТС (ламивудина) начинали на 33 неделе беременности в дополнение к стандартной зидовудиновой схеме ГКИДС076286. В течение первых шести недель жизни младенцы получали оба препарата. Результаты применения данной комбинированной схемы в группе из 200 женщин сравнивались с группой из 899 женщин, которые получали только зидовудин. В группе, получавшей комбинированное лечение, уровень передачи ВИЧ составил 2,6% в сравнении с 6,5% в зидовудиновой группе. В этом исследовании случайная выборка не применялась, поэтому возможно, что снижение риска передачи объясняется другими факторами. В ходе данного эксперимента было зарегистрировано 2 случая смерти неинфицированных младенцев, принимавших ЗДВ+3ТС и умерших из-за неврологических нарушений в результате хромосомной миопатии. Две неонатальных смерти на 200 женщин - случай редкий, позволяющий предположить, что ответственность за них лежит на 3ТС или комбинации препаратов.

Еще одним возможным методом профилактики перинатальной передачи является применение ингибитора ненуклеозидной обратной транскриптазы (НИОТ). Невирапин представляет собой НИОТ с сильным антиретровирусным действием и благоприятными характеристиками безопасности, однако, длительность его действия ограничивается быстро развивающейся устойчивостью вируса к этому средству. Особый интерес представляет тот факт, что препарат обеспечивает высокий уровень циркуляции на длительный период, что дает возможность применять его одной дозой во время родов. В ЮАР и Уганде начаты исследования его эффективности.

Все большее применение получает комбинированная антиретровирусная терапия, которая обеспечивает более значительное снижение вирусной нагрузки. В недавних рекомендациях по лекарственной терапии ВИЧ отмечается желательность применения не менее двух средств с возможным добавлением ингибитора протеазы287,288,289, хотя быстрое развитие методов лечения ВИЧ-инфекции означает и частое изменение рекомендаций. У пациентов, получающих лечение такого уровня, вирусные нагрузки могут не обнаруживаться. На сегодняшний день опыт применения большинства из этих лекарственных средств в период беременности невелик, а долгосрочное действие многих наиболее новых антиретровирусных (АРВ) препаратов на новорожденных, изучено пока не полностью. В Таблице 4 приводится перечень существующих антиретровирусных средств по классификации Управления по пищевым продуктам и лекарствам США (ФДА), хотя данные о долгосрочных испытаниях на токсичность на животных, а также сведения об опыте лечения беременных женщин еще предстоит получить. По невирапину, ставудину, диданозину, ламивудину, МКС-442 и ингибиторам протеазы первая фаза испытаний завершена или продолжается. Испытания на обезьянах показали, что ДМП-266 (Efavirenz, Sustiva) вызывает врожденные дефекты, - от средних до серьезных, и, по всей вероятности, непригоден для применения на ранних сроках беременности.

При условии благоприятных характеристик безопасности, применение комбинированных методов снижения передачи вируса от матери ребенку может оказаться более эффективным за счет большего снижения вирусной нагрузки, а также наиболее приемлемым курсом для тех стран, где это возможно. Вместе с тем, вопросы стоимости и наличия ограничивают доступность этих препаратов, кроме того, необходимо учитывать такие вопросы, как развитие устойчивости к вирусу, а также целесообразность продолжения терапии после беременности179.

Таблица 4
Антиретровирусные препараты для применения в период беременности по классификации ФДА290,291

Классификация:

А: Соответствующие исследования беременных женщин, с хорошо организованными контрольными испытаниями, не выявили какого-либо риска для плода в течение первых трех месяцев беременности (отсутствуют свидетельства риска в течение последующих триместров).

В: Испытания на животных по изучению репродуктивных аспектов вопроса, какого-либо риска для плода не выявили, однако исследования на беременных женщинах с участием контрольных групп не проводились.

С: Безопасность для беременных женщин еще не изучена, испытания на животных дали либо положительный результат в плане риска для плода, либо не проводились, поэтому препарат применять не следует до тех пор, пока не установлено, что его потенциальные преимущества превосходят потенциальный риск для плода.

D: Имеются доказательства риска для человеческого плода, основанные на данных о побочных реакциях, почерпнутых из исследовательских или маркетинговых данных, однако потенциальные преимущества от применения препарата беременными женщинами могут оказаться приемлемыми, несмотря на потенциальный риск.

Х: Испытания на животных или отчеты о побочных реакциях указывают на то, что риск, связанный с применением препарата беременными женщинами явно перевешивает любые возможные достоинства.

Иммунотерапия

В качестве альтернативных путей профилактики передачи вируса от матери ребенку предлагаются пассивная иммунизация с помощью гипериммунного ВИЧ-иммуноглобулина (ВИЧИГ), а также активная иммунизация ВИЧ-вакцинами111,113,292.

Проведены исследования пассивной иммунизации с помощью внутривенного введения ВИЧ - иммуноглобулина. Испытания (ACTG185) по применению ВИЧИГ в группе женщин, получавших ЗДВ, были прекращены после того, как промежуточный анализ показал низкий уровень передачи как в основной, так и в контрольной группах. Риск передачи по группе ВИЧИГ составил 4,1% (от 1,5% до 6,7% при доверительном интервале 95%), а по ВВИГ- 6,0% (от 2,8% до 9,1% при доверительном интервале 95%). Потребовались бы очень масштабные исследования, чтобы показать какое-либо значительное снижение уровня передачи благодаря применению ВИЧИГ. Еще одно исследование проводится в Уганде с пациентами, ранее не принимавшими ЗДВ. Сохраняется озабоченность в связи со стоимостью и донорскими источниками для оплаты этих препаратов, доступностью стандартизированных препаратов и оптимальным временем их доставки.

Возможно, что активная иммунизация могла бы стимулировать иммунитет матери и плода за счет пассивной передачи антител111,294. Эффективных вакцин пока не найдено, однако несколько испытаний продолжаются в настоящее время в фазе I и II113.

Методы вмешательства, связанные с питанием

После появления заключения о том, что женщины с низким уровнем витамина А в сыворотке крови чаще передают ВИЧ своим детям195, восполнение витамина А стали предлагать в качестве профилактического лечения. В настоящее время по витамину А проводится несколько испытаний методом случайной выборки с участием контрольных групп (Таблица 3). К числу потенциальных преимуществ восполнения питательных микроэлементов относятся низкая стоимость, возможные другие преимущества для питания и здоровья матери, а также тот факт, что такого рода вмешательство не требует тестирования на ВИЧ. Нехватку витамина А связывают также с увеличением вирусных нагрузок в материнском молоке, а любое их снижение, вслед за восполнением витамина, также благоприятно скажется на кормящих матерях159. Есть также предположение, что возможными профилактическими средствами являются некоторые другие питательные микроэлементы, такие как цинк и селен.

В Танзании испытание методом случайной выборки с участием контрольной группы показало, что восполнение поливитаминов у ВИЧ-инфицированных беременных женщин снизило риск рождения детей с низкой массой тела на 44%, риск чрезвычайно преждевременных родов (при сроке беременности менее 34 недель) на 39%, и риск рождения младенцев, размер которых отстает от срока - на 43%. Восполнение витамина А не оказало какого-либо влияния на эти показатели. Восполнение поливитаминов, за исключением витамина А, привело к значительному росту числа CD4+, CD8 и CD3. Влияние восполнения поливитаминов на передачу вируса от матери ребенку исследователям еще предстоит выяснить295. Предварительные результаты других исследований с восполнением только витамина А подтверждают его незначительный эффект на передачу ВИЧ-инфекции.

Способ родоразрешения

В ряде исследований, однако, не во всех, родоразрешение путем кесарева сечения связывалось со снижением показателя передачи ВИЧ119,181,207,223,296. В некоторых медицинских центрах родоразрешение путем кесарева сечения стало обычным способом для ВИЧ-положительных женщин, несмотря на отсутствие пока убедительных доказательств его эффективности. В 1995 году в Великобритании родоразрешение 44% ВИЧ-положительных матерей произошло путем кесарева сечения262.

В 1994 году мета-анализ катамнестических исследований показал небольшое снижение передачи благодаря применению кесарева сечения224. Более поздний мета-анализ охватывает катамнестические исследования - пять в Европе и десять в Северной Америке - с участием свыше 8 500 пар "мать-ребенок". Плановое кесарево сечение по выбору пациентки снизило риск передачи ВИЧ от матери ребенку более, чем на 50%, с учетом поправок на антиретровирусную терапию, массу тела при рождении и стадию заболевания матери297.

Исследование, проведенное во Франции, показало, что у женщин, прошедших продолжительный курс антиретровирусной терапии и выбравших родоразрешение путем планового кесарева сечения, уровень передачи ВИЧ составил 0,8% по сравнению с 6,6% у выбравших роды через естественные родовые пути228. В отчете об исследовании, проведенном в Швейцарии, сообщается, что ни одна из 45 женщин, получивших продолжительный курс ЗДВ и выбравших родоразрешение путем планового кесарева сечения, не передала вирус своему ребенку227.

В Европе, методом случайной выборки с участием контрольной группы, проведено исследование способов родоразрешения226. Исследование охватило свыше 400 женщин, части из которых предполагалось провести плановое кесарево сечение, а части предполагалось провести роды через естественные родовые пути. Трое из 170 младенцев (1,8%), родившихся в группе путем кесаревого сечения, были инфицированы ВИЧ, в сравнении с 21 инфицированным из 200 (10,5%), родившихся через естественные родовые пути. Вероятность успешного исхода в результате лечения составила 0,2 (от 0,1 до 0,6 при доверительном интервале 95%).

Две трети женщин, принимавших участие в испытании, получали в период беременности зидовудин. В этой подгруппе инфицированными оказались 0,8% младенцев, родившихся путем кесарева сечения, в сравнении с 4,3% инфицированных младенцев, родившихся через естественные родовые пути. Вероятность успешного исхода составила 0,2 (от 0 до 0,7 при доверительном интервале 95%). У женщин, которые в период беременности не получали зидовудин, вероятность успешного исхода также составила 0,2, что позволяет предположить сохранение защитного действия кесарева сечения вне зависимости от того, получала женщина в период беременности зидовудин, или нет.

Кроме того, каких-либо серьезных осложнений ни в одной из групп отмечено не было. У женщин, которым было проведено кесарево сечение, послеродовой сепсис встречался чаще, при том, что в целом его распространенность была низкой.

При применении кесарева сечения как способа родоразрешения ВИЧ-инфицированной женщины необходимо учитывать доолнительную вероятность риска материнской заболеваемости и смертности109,110,298, обеспеченность безопасными операционными условиями, дополнительную ответственность для медицинских служб, а также доступность для женщин служб матери и ребенка в случае последующих беременностей.

Санация влагалища

Применение антисептиков или противовирусных средств для санации родового пути во время родов и родоразрешения является одним из способов возможного снижения интранатальной передачи ВИЧ-1. В исследованиях, проводившихся в Скандинавии, было продемонстрировано применение хлоргексидинового лаважа с целью уменьшения уровня передачи стрептококков группы В299. Эта концепция привлекательна с точки зрения профилактики ВИЧ-инфекции, так как не требует значительных средств, в большинстве медицинских служб для нее есть все необходимое, и перед началом такого вмешательства нет необходимости выявлять ВИЧ-инфицированных женщин. Возможны и другие преимущества.

В Малави, в ходе исследования мо методу псевдослучайной выборки, женщинам после осмотра влагалища проводили протирание влагалища каждые 15 минут тампонами с 0,25-процентным водным раствором хлоргексидина, а детям- обмывание хлоргексидином после рождения, при этом в контрольной группе эти процедуры не проводились. В целом, в исследуемой группе снижения уровня передачи ВИЧ не обнаружено, при этом последующее наблюдение велось только за 60% детей. Значительное снижение передачи ВИЧ [в результате этих процедур ] наблюдалось среди тех матерей, у которых разрыв околоплодной оболочки длился свыше четырех часов222. В ходе испытаний, в большинстве случаев родоразрешение наступало вскоре после процедуры тампонирования влагалища. Кроме того, результатом этого вмешательства стало значительное снижение случаев неонатального и послеродового сепсиса300, поэтому возможно, что помимо вероятной роли в профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, применение этой процедуры может давать и другие преимущества для охраны здоровья301.

В качестве альтернативного антисептика для влагалищного лаважа, предлагается бензалкониум хлорид, который начинают применять с 36 недель беременности с целью достижения максимально возможного эффекта (Таблица 3). В условиях ограниченности средств, санация влагалища остается реальной мерой, поэтому исследования следует продолжать, изучая различные концентрации и формулы антисептиков, и методы их применения, чтобы выяснить, возможно ли повышение их эффективности.

Изменение практики вскармливания младенцев

Есть немало документированных свидетельств того, что грудное вскармливание увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции237,238,302,303. В развивающихся странах высокий процент случаев передачи ВИЧ от матери ребенку приходится именно на грудное вскармливание, - каждый седьмой ребенок, родившийся от ВИЧ-положительной матери, оказывается инфицированным через грудное молоко247. Грудное вскармливание может удваивать риск передачи111,238,304 и, возможно, оно является основным фактором, определяющим разницу в показателях передачи между развитыми и развивающимися странами. Мета-анализ исследований риска передачи через грудное вскармливание показал, что дополнительный риск передачи через грудное молоко составляет от 7 до 22%, приближаясь к 30% для женщин, инфицировавшихся в период грудного вскармливания237. К числу возможных модификаций практики грудного вскармливания можно отнести полный отказ от грудного вскармливания, раннее его прекращение, пастеризацию материнского молока и отказ от грудного вскармливания при наличии абсцессов молочной железы или трещин на сосках111,305.

Споры о подходящих методах вскармливания младенцев связаны почти исключительно с риском и преимуществами грудного вскармливания. Материнские факторы также следовало бы принять в расчет, хотя взаимосвязанность ВИЧ-инфекции, состояния питания и иммунных функций кормящих матерей требуют дальнейшего изучения. К числу вопросов, вызывающих беспокойство в связи влиянием грудного вскармливания на здоровье ВИЧ-инфицированных матерей, относятся возможное влияние грудного вскармливания и связанной с ним потери в массе тела на иммунитет и отдаленный прогноз матери. Кроме того, необходимо учитывать влияние запущенных случаев заболевания или дефицита питательных веществ на риск передачи вируса с грудным молоком, а также функцию иммунологически активных компонентов грудного молока матерей с сильно подавленной иммунной системой или нарушениями питания306. Возможно, что материнское молоко имеет некоторые преимущества для тех детей, которые к моменту рождения оказались уже инфицированными, если удастся найти способы это установить.

В развитых странах лишь немногие ВИЧ-инфицированные женщины прибегают к грудному вскармливанию307. В условиях ограниченности ресурсов, способы вскармливания, альтернативные грудному, могут оказаться непригодными по финансовым, материально-техническим и культурным причинам126,308,309. Матерей необходимо информировать о преимуществах и недостатках грудного и замещающих видов вскармливания в связи с ВИЧ-инфекцией, и поощрять к принятию полностью информированного решения о вскармливании своего ребенка. А затем - оказывать поддержку в принятом решении247.

Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ в период беременности

Тестирование женщин в антенатальном периоде

Во многих исследованиях объектом изучения распространенности ВИЧ-инфекции были беременные женщины, так как эта группа обеспечивает возможность тестирования на ВИЧ и устойчивую структуру для проведения выборочного обследования19,23,22,310,311. Несмотря на то, что практика тестирования беременных предоставляет ценную информацию в отношении тенденций развития эпидемии, в прошлом она критиковалась за то, что лишь подвергает женщин общественному осуждению и пока не привела к внедрению соответствующих стратегий охраны здоровья312,313.

По мере накопления знаний о ВИЧ и, в частности, о его передаче от матери ребенку, внимание переместилось с возможных преимуществ, которые тестирование при беременности дает общественному здравоохранению, на потенциальную пользу для каждой отдельной женщины314,315. Это еще раз напомнило о необходимости организации соответствующих служб тестирования и консультирования126,277,316,317,318,319,320,321,322,323,324. Во многих странах рекомендуется и предлагается добровольное тестирование беременных женщин17,325,326,327. Благодаря внедрению программ тестирования, многие медицинские центры добились увеличения числа выявленных ВИЧ-инфицированных женщин328. Но, несмотря на это, выявление инфицированных женщин может не быть оптимальным, если женщины лишены доступа к медицинскому наблюдению в антенатальный период, или если услуги по консультированию и тестированию не налажены должным образом262,327,329,330,331,332,333.

Там, где это осуществимо, любой беременной женщине должна быть обеспечена по ее просьбе возможность тестирования и получения консультации. Эти услуги необходимо предлагать всем, кто проживает в зоне умеренной и высокой распространенности ВИЧ. Однако текущее тестирование беременных женщин без их согласия, или без возможности получения ими консультации является неприемлемой практикой, которая может свести на нет все преимущества знания ВИЧ-статуса женщины. Такой подход может привести к нежеланию пользоваться услугами по охране материнства из-за несогласия с положительным диагнозом, боязни дискриминации и общественного осуждения. Недавние дискуссии по этому поводу, и рекомендации об обязательном тестировании беременных женщин и новорожденных, привели к опасениям в связи с нарушением свобод и прав женщин315,329.

Тем не менее, у добровольного тестирования на ВИЧ до и во время беременности есть свои потенциальные преимущества, - даже при отсутствии возможности применения дорогостоящих методов вмешательства, таких как продолжительный курс антиретровирусной терапии. К этим преимуществам относятся:

1. Осведомленность женщины о наличии у нее инфекции может убедить ее сразу обратиться к консультациям и лечению.

2. Диагноз, поставленный матери, дает возможность обеспечить соответствующее лечение и последующее наблюдение ее ребенку.

3. Знание своего ВИЧ-статуса дает женщине возможность принимать решение о сохранении беременности и о будущей фертильности.

4. Тестирование дает возможность осуществить мероприятия, направленные на предупреждение передачи ВИЧ от матери ребенку.

5. Знание своего ВИЧ-статуса дает женщине возможность принимать меры по предотвращению передачи ВИЧ её сексуальным партнерам.

6. Женщины, которым поставлен диагноз ВИЧ, могут сказать об этом своим сексуальным партнерам, чтобы дать им возможность получить консультацию и провести тесты.

7. Если тест дал отрицательный результат, женщина может получить консультацию о мерах профилактики и стиле поведения, снижающего риск ВИЧ-инфекции.

Преимуществам, которые дает тестирование на ВИЧ в период беременности, противостоят возможные недостатки, - различные для каждого сообщества. В отчетах сообщается о росте насилия против женщин, о том, что женщина может подвергаться осуждению со стороны общества и медработников, о более высоком уровне беспокойства и психологических последствий, и о том, что на службы охраны материнства ложится в этой связи дополнительная нагрузка334,335,336,337. В нескольких исследованиях отмечается нежелание отдельных женщин получить результаты своих тестов337,338,339. В Найроби 5,9% ВИЧ-положительных женщин сообщили о случаях насилия, явившихся следствием результата их теста на ВИЧ. После перехода к политике выдачи результатов только по требованию, лишь 35% женщин, согласившихся на тестирование, вернулись для получения результатов337. В Кигали за результатами теста обратились 63,9% ВИЧ-положительных и 71,3% ВИЧ-отрицательных женщин, при этом единственным фактором, с которым связывают неявку на консультацию, является положительный результат теста на ВИЧ338.

Следует поощрять женщин к тому, чтобы они, по мере возможности, приводили своего (своих) сексуального(ых) партнера(ов) для консультаций и тестирования. Между тем, лишь очень немногие службы, которые проводят тесты на ВИЧ, смогли добиться в этом существенных успехов336,338. Как было показано в одном из исследований в США, самыми значительными факторами, обеспечивающими возвращение женщин на консультацию, стало время, затраченное на консультирование женщин, и квалификация консультанта339. Формированию понимания значения тестов могут способствовать службы добровольного консультирования и тестирования (ДКТ), работающие с семейными парами, предоставляющие услуги по консультированию и тестированию до наступления беременности, и не связанные с антенатальным наблюдением. Необходимо подчеркнуть, однако, что нет смысла проводить тесты, если люди лишены возможности реально выбирать, как действовать после получения результатов теста (т.е. не имеют доступа к экономически приемлемым медицинским услугам, таким как методы предупреждения передачи вируса от матери ребенку, а также услугам по уходу и помощи) (см. Консультирование и добровольное тестирование на ВИЧ беременных женщин в странах с высокой распространенностью ВИЧ. Руководство для медицинских работников. (ЮНЭЙДС, май 1999).

Образец крови для теста на ВИЧ должен забираться квалифицированным сотрудником с применением во всех случаях "универсальных мер предосторожности" против случайной передачи вируса. Процедура должна также включать безопасное уничтожение игл и шприцев. Тип применяемых тестов будет зависеть от серораспространенности на данной территории, от политики и имеющихся возможностей. В большинстве случаев образцы крови должны направляться в соответствующую лабораторию, но в некоторых регионах приемлемой альтернативой может оказаться тестирование сухих пятен крови. Первым этапом тестирования на ВИЧ-антитела является иммуноферментный твердофазный анализ (ИФА), или алгоритм моментального теста. В зависимости от местных условий, может потребоваться проведение второго, подтверждающего теста ИФА, моментального теста с применением другой тест-системы, или вестерн блоттинга. Применение любой стратегии тестирования должно подкрепляться соответствующей лабораторной оценкой качества340,341.

По мере появления все более чувствительных, конкретных и "быстрых" тестов, проведение их на месте может стать более реальным (см. "Значение простых/быстрых анализов при тестировании на ВИЧ. Рекомендации ВОЗ/ЮНЭЙДС; WER 1998, 73, 321-328). Последняя информация о применении моментальных тестов с получением результатов "в тот же день" в сельской больнице в условиях ограниченных средств, а также в городской клинике по лечению СПИ, позволяет предположить, что речь идет о приемлемом и соответствующем ситуации методе вмешательства342,343. Предварительные отчеты об использовании в антенатальных клиниках двойных быстрых тестов с постановкой диагноза в тот же день, позволяют говорить о том, что это приемлемый и подходящий для данных условий способ тестирования. Основным его преимуществом является то, что результаты на раннем этапе обеспечивают большему числу женщин возможность доступа к антенатальным методам профилактики передачи от матери ребенку.

Консультирование до и после тестирования на ВИЧ в период беременности

Консультации до и после теста являются важнейшим элементом лечения ВИЧ в период беременности. Консультация до теста дает женщине или мужчине возможность принимать информированные решения о проведении теста на ВИЧ. Консультация после теста является составной частью лечения ВИЧ-инфицированного лица, дающей хорошую возможность проинформировать неинфицированных лиц о способах снижения риска.

Консультирование до проведения теста

Тестирование на ВИЧ должно сопровождаться предоставлением предварительной информации и информированным согласием женщины на проведение теста (см. Таблицу 5). Консультирование до теста предполагает разъяснение в доверительной форме сути теста и болезни, и должно ответить на все вопросы до того, как будет проведен тест. Женщине необходимо дать время для принятия решения в отношении теста, и в случае ее сомнений, посоветовать подумать еще и вернуться позднее. Информацию о тестировании на ВИЧ можно включать в программы по медицинскому просвещению и пропаганде здоровья в антенатальных клиниках, при этом не занимая слишком много времени в мероприятиях по охране материнства319. Для этой цели были опробованы различные методы, среди них групповое консультирование, образовательные видеопрограммы, включение информации о ВИЧ в тему беседы с акушеркой при первом обращении, а также привлечение непрофессиональных консультантов344,345. Необходимо разрабатывать методы, соответствующие условиям каждой из служб, основанных на степени распространенности заболевания в данной группе населения и предварительной информированности о нем женщин.

Таблица 5
Консультирование до проведения теста
(на основе руководства, применяемого в Центре по СПИДу в Йоханнесбурге)

· Проводите консультации в неформальной обстановке
· Заверьте клиента в сохранении конфиденциальности
· Объясните или дайте определение целей тестирования на ВИЧ
· Тактично расспросите клиента о событиях его жизни, нынешних или прошлых, связанных с риском инфицирования
· Расскажите о ВИЧ и СПИДе
· Расскажите о тестах на наличие антител к ВИЧ, включая информацию о "периоде окна" при инфицировании
· Расскажите клиенту, что будет означать для него положительный результат тестирования
· Обсудите возможную реакцию клиента на положительный результат теста
· Обсудите значение отрицательных результатов теста
· Расскажите о процедуре проведения теста
· Заручитесь информированным согласием

Консультирование после проведения теста

Основные элементы консультирования ВИЧ-инфицированных женщин, проводимого после теста, отражены в Таблице 6. Консультация - это не только информирование о положительном результате, - необходимы последующее врачебное наблюдение и советы, как часть мероприятий в течение всей беременности и в дальнейшей жизни344346,347. Выбор соответствующего консультанта будет зависеть от условий практики и службы охраны здоровья: в идеале консультанты должны обладать личными качествами, необходимыми для выполнения такой работы, однако многие навыки могут быть приобретены в ходе учебы. По возможности, консультацию следует проводить на понятном для женщины языке и в той же культурной среде. Очень ценным вкладом, который следует поощрять, было бы привлечение консультантов со сходными проблемами, - женщин, которые сами оказались ВИЧ-инфицированными, но могут проводить консультации и поделиться собственным опытом, страхами и достижениями. Привлечение таких консультантов и групп поддержки к деятельности служб охраны здоровья было бы очень ценным дополнением к работе действующих служб.

Период между проведением теста и выдачей результатов должен быть максимально коротким, так как женщина может быть сильно обеспокоена в связи с тестом и его результатами. По возможности следует поощрять ВИЧ-положительных женщин приводить партнера(ов) на консультации и тестирование.

Для женщин с отрицательными результатами также следует проводить консультации после теста, фокусируя в них внимание на том, как избежать инфицирования. Консультации могут быть групповыми или индивидуальными, в зависимости от обстоятельств.

Таблица 6
Консультирование после проведения теста
(на основе руководства, применяемого в Центре по СПИДу в Йоханнесбурге)

· Вручайте результаты теста только лично клиенту, - не сообщайте их по телефону, - и желательно не перед выходными днями
· После завершения теста, как можно скорее выдавайте результаты
· Сообщите клиенту о результатах теста
· Учитывайте чувства, возникающие у человека при получении отрицательного результата, расскажите о профилактике инфицирования и о "периоде окна"
· Учитывайте чувства, возникающие у человека при получении положительного результата
· Выясните, какие вопросы беспокоят человека в первую очередь
· Поговорите о том, как клиент планирует провести ближайшие несколько часов и дней
· Выясните, какую поддержку клиент может получить, и где она может быть предоставлена
· Обсудите, кого клиент хотел бы выбрать для того, чтобы сообщить своим сексуальным партнерам о результатах теста и о риске, которому они подвергаются
· Выясните, какие проблемы и сложности предвидит клиент, и обсудите, как с ними можно справиться
· Поощряйте клиента к тому, чтобы он задавал вопросы
· Расскажите ему о здоровом образе жизни, медицинском наблюдении и местных службах помощи
· Направьте его на последующее наблюдение и консультирование

Консультирование в связи с беременностью

При проведении консультаций для ВИЧ-положительных беременных женщин, помимо общих вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, следует учитывать несколько дополнительных факторов, включая сведения о взаимовлиянии ВИЧ и беременности, возможностях прерывания беременности, обсуждение возможности информирования партнера, риск передачи инф