Библиотека (статистика, документы, ссылки): Медицинские вопросы >> Проблемы облегчения и устранения болей у лиц со СПИДом, длительное время употребляющих наркотики

Проблемы облегчения и устранения болей у лиц со СПИДом, длительное время употребляющих наркотики

Яэл Свика, Вильям Брейтбарт
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)
'Treating pain in patients with AIDS and a history of substance use'
Yael Swica, William Breitbart
West J Med 176(1):33–39, 2002. © 2002 BMJ Publishing Group

Введение

В нашей клинике проходил лечение мужчина 42 лет, поступивший с жалобами на сильные боли, вызванные саркомой Капоши. В течение 26 лет он употреблял наркотики; когда же в 1990 году ему был поставлен диагноз СПИД, он заявил, что наркотики уже не принимает. Саркома Капоши была выявлена у больного в 1991 году. В клинике, куда он обратился за медицинской помощью по поводу болей, он также отрицал факт употребления наркотиков. Но поскольку имеющиеся у врачей данные свидетельствовали о противоположном, было решено направить его к психологу на собеседование и консультации по изменению поведения. Это помогло больному прекратить употребление наркотиков, но не избавило от болей. В результате, в попытках облегчить страдания, спустя некоторое время он вновь обратился к наркотикам, из-за которых был арестован, и 18 месяцев провел в тюремном заключении. Больной вышел на свободу «чистым». Но количество очагов саркомы Капоши увеличилось, и, естественно, усилились боли. Больной вновь обратился в клинику за обезболивающими средствами. Ему были предписаны неопиоидные препараты, но ни один из них не помог. Поиск возможностей избавиться от труднопереносимой боли был воспринят врачами как стремление больного получить доступ к опиоидам с целью удовлетворения наркотических потребностей. Больной чувствовал себя отверженным, но не хотел возвращаться к незаконным наркотикам. Он пришел в нашу клинику в поиске врача, с которым у него могли бы установиться доверительные отношения.

Несмотря на успехи в лечении СПИДа, многих больных не удается избавить от приступов боли. Боли у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые в течение длительного времени употребляли наркотиками, представляют собой особенно серьезную проблему для лечащих врачей.

Поиск и анализ литературы

Для получения общих сведений по этой проблеме мы провели поиск в базе данных OVID, используя в качестве ключевых слов термины «боль» и «ВИЧ/СПИД». В результате было обнаружено 174 статьи, посвященные методам облегчения и устранения болей у лиц с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, а также изучению самих болевых синдромов. Затем мы сузили поле поиска, введя в качестве ключевых слов термины «злоупотребление наркотиками» и «употребление инъекционных наркотиков». Мы обнаружили 16 прошедших экспертную оценку исследований, которые были специально посвящены проблеме облегчения и устранения болей у ВИЧ-инфицированных больных, имевших в анамнезе длительное употребление инъекционных наркотиков. Мы исключили из анализа 2 исследования в связи с недостаточным количеством больных, участвовавших в выборке, и таким образом осталось 14 исследований, на основе которых мы и подготовили данный обзор.

Действительно ли среди больных, долгое время употреблявших наркотики, болевой синдром встречается чаще, чем среди больных, наркотики не употреблявших?

Всего несколько исследований ставили целью выяснить, действительно ли среди больных СПИДом, длительное время употреблявших наркотики, болевой синдром встречается чаще. Одно из них, в котором участвовал 151 человек из числа состоящих на амбулаторном лечении, не обнаружило значительной разницы в частоте распространения болевого синдрома среди больных — потребителей инъекционных наркотиков и больных, наркотиков не употреблявших [1]. В другом исследовании (участвовали 516 амбулаторных больных СПИДом) также не было обнаружено статистически значимых различий в частоте распространения болевого синдрома между больными, которые указывали на употребление инъекционных наркотиков, как на фактор риска передачи ВИЧ, и теми, которые ссылались на другие факторы [2]. Но, как выяснилось, потребители инъекционных наркотиков значительно чаще не получали необходимой медикаментозной помощи в ситуациях, когда возникали сильные боли, чем больные, не употреблявшие инъекционных наркотиков. Клинические врачи воздерживались от опиоидной анальгезии больным с употреблением инъекционных наркотиков в анамнезе независимо от того, продолжали ли они употреблять данные наркотики, совершенно отказались от них или проходили поддерживающую метадоновую терапию. Лишь 8% больных СПИДом, имевших в анамнезе длительное употребление инъекционных наркотиков, получали адекватную анальгезию, основанную на использовании индекса боли — важного инструмента, позволяющего оценить, насколько эффективно купирована боль при помощи лекарственных препаратов.

Следует заметить, что данное исследование было проведено в научном учреждении, и его выводы могут быть не вполне применимы в клинической практике.

Какого рода боли испытывают больные с ВИЧ-инфекцией или СПИДом?

Болевые синдромы, наблюдаемые у ВИЧ-инфицированных больных, можно разделить на три типа (см. блок 1): непосредственно связанные с ВИЧ-инфекцией или иммунодепрессией, обусловленные терапией ВИЧ-инфекции либо не имеющие отношения к СПИДу и его лечению [1,3]. К наиболее частым синдромам, упоминаемым в современных исследованиях, относятся болевая сенсорная периферическая нейропатия, боли, вызванные распространенной саркомой Капоши, головная боль, оральные и фарингеальные боли, боли в области живота, боли в грудной клетке, артралгии и миалгии, а также болевые дерматологические состояния [4,5,6,7]. Женщины, инфицированные ВИЧ, по сравнению с мужчинами, чаще испытывают боли, чаще жалуются на высокий уровень их интенсивности; они могут испытывать специфические болевые синдромы, связанные с оппортунистическими инфекциями, онкологическими заболеваниями тазовых органов и мочеполового тракта [1,8].

Какие препятствия для облегчения и устранения болей существуют в отношении больных с ВИЧ-инфекцией или больных СПИДом?

В результате опроса, проведенного среди примерно 500 медицинских работников, занятых в области лечения СПИДа (главным образом, врачей и медицинских сестер), было выяснено, какие препятствия возникают на пути лечения болевого синдрома у больных СПИДом [9,10]. Основных препятствий было выделено пять: недостаток знаний по проблеме облегчения и устранения болей, нежелание назначать больным опиоиды, затрудненный доступ к специалистам, занимающимся болевыми синдромами (алгологам), беспокойство по поводу наркозависимости или злоупотребления наркотиками, а также явный недостаток психологической поддержки и должного уровня обслуживания в сфере медикаментозной терапии. Как врачи, так и ВИЧ-инфицированные больные озабочены проблемой использования опиоидов для снятия болей. С обеих сторон высказывались опасения о развитии пристрастия к опиоидам, способного привести к снижению эффекта медикаментозной терапии болей у ВИЧ-инфицированных больных. Однако исследования больных, которые длительно получают опиоидную анальгезию в связи с раковыми заболеваниями, ожогами и послеоперационными болями, показали, что, несмотря на частое развитие толерантности и физической зависимости, зависимость от опиоидов (физиологическая и психологическая) возникает гораздо реже [11,12,13]. У лиц, которые никогда ранее не злоупотребляли наркотиками, такое пристрастие развивается исключительно редко.

Могут ли опиоиды быть использованы для лечения болевого синдрома, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией?

Каплан с соавторами (Kaplan et al.) провели многоцентровое исследование, в котором 44 пациентам, страдавшим тяжелыми болями и болями средней тяжести, ассоциированными СПИДом, давали таблетки сульфата морфина с замедленным высвобождением активного вещества [14]. У больных, получавших этот препарат, интенсивность болей снизилась на 65%. Качество жизни в 35 случаях (80%) было оценено проходившими курс лечения больными как «хорошее»; 42 пациента (96%) сочли лечение «вполне приемлемым»; в 40 случаях (92%) побочные эффекты носили обратимый характер — общая доза морфина оставалась неизменной в ходе всего исследования. Ньюшан (Newshan) и Лефковиц (Lefkowitz) недавно привели аналогичные данные об эффективности и безопасности трансдермального фентанила в небольшой выборке больных со СПИД-зависимыми болями [15]. Перечисленные работы являются единственными опубликованными работами по итогам клинических испытаний по применению опиоидов для лечения болевого синдрома у больных СПИДом. Результаты проведенных испытаний позволяют предположить, что опиоиды безопасны и эффективны в облегчении и устранении тяжелых болей и болей средней тяжести у ВИЧ-инфицированных больных, включая тех, кто длительное время употреблял инъекционные наркотики, составляющие фактор риска инфицирования ВИЧ [14,15,16].

Как оценить боль, связанную с ВИЧ-инфекцией?

При облегчении и устранении любых болей первый этап заключается во всесторонней диагностической оценке наблюдаемых симптомов. Медицинские работники, занимающиеся лечением больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, должны обладать активным запасом знаний по этиологии облегчения и устранения болей при СПИДе.

Внимательное изучение анамнеза и тщательное медицинское обследование помогают диагностировать распознаваемые заболевания и синдромы (например, опоясывающий лишай или нейропатию), которые можно лечить традиционными методами [17,18]. Изучение анамнеза болей может содержать ценные сведения для понимания природы процессов, лежащих в основе болевого синдрома [19,20]. Следует получить подробное описание качественных признаков боли, ее временной динамики, а также любых обстоятельств, которые способствуют усилению или ослаблению интенсивности боли. Врач должен регулярно оценивать интенсивность боли (в данный момент, в среднем, в лучшем случае, в худшем случае), чтобы определить потребности в слабых или мощных анальгетиках, и последовательно контролировать эффективность проводимой терапии. Описательные характеристики боли (жгущая, простреливающая, тупая или острая) помогают определить ее источники и механизмы (соматическая, ноцицептивная, висцеральная, ноцицептивная или невропатическая), а также составить возможный прогноз реакции на различные классы традиционных и вспомогательных анальгетиков (таких как нестероидные противовоспалительные лекарства, опиоиды, антидепрессанты, противосудорожные препараты, оральные анестетики местного действия и кортикостероиды) [21,22,23]. Более того, необходимо провести подробную диагностическую оценку медицинских, неврологических и психологических данных, включая анамнез злоупотребления наркотиками. В фазе диагностической оценки следует применить агрессивную тактику облегчения и устранения боли, поскольку в этот период субъективные жалобы больных и их психосоциальные проблемы также будут проходить процесс переоценки [21].

Руководства федерального уровня, разработанные Агентством по политике в области здравоохранения и научным исследованиям (Agency for Health Care Policy & Research) по лечению болей при онкологических заболеваниях, среди прочего касаются и проблем терапии боли, ассоциированной со СПИДом [22]. Согласно руководствам, диагностическая оценка, облегчение и устранение болей у ВИЧ-инфицированных больных не должны отличаться от таковых при лечении онкологических больных. Боли при ВИЧ-заболевании чаще обусловлены причинами, поддающимися лечению, чем боли при злокачественных опухолях [7].

Могут ли быть применимы опиоиды для лечения больных, длительное время употреблявших наркотики?

Накопленный опыт исследований онкологических заболеваний убеждает, что вполне возможно адекватно контролировать боли у лиц, злоупотребляющих наркотиками и страдающих от заболеваний, представляющих угрозу жизни. Эта цель безопасно и эффективно достигается путем использования опиоидных анальгетиков с опорой на принципы облегчения и устранения боли, представленные в блоке 2 [2,24,25,26]. Большинство клинических врачей, имеющих опыт работы с больными, длительное время употреблявшими наркотики, рекомендуют практическим врачам определять строгие правила поведения. Необходимость соблюдения правил должна быть условием продолжения лечения опиоидами. Врач не должен считать факт злоупотребления наркотическими лекарствами препятствием для облегчения и устранения боли — в первую очередь его действия должны быть направлены на облегчение состояния пациента, а не на лечение проблемы наркозависимости. Клинические врачи должны помнить о том, что в такой ситуации лучше ошибиться, приняв сторону больного и проявив к нему доверие. Но принимая сторону больного, нужно использовать все имеющиеся знания о специфических ВИЧ-зависимых синдромах, чтобы суметь определить степень субъективности жалоб больного, порой оцениваемых как не заслуживающие доверия.

Очень важно, чтобы врач был способен провести четкую грань между толерантностью, физической зависимостью, психологической зависимостью (злоупотреблением) и псевдозависимостью.
· Толерантность: фармакологическое свойство опиоидных препаратов, определяемое как потребность в увеличении доз для поддержания обезболивающего и других эффектов.
· Физическая зависимость: проявление признаков и симптомов отмены в случаях резкого прекращения приема опиоидных анальгетиков или назначения антагонистов группы опиоидов. Физическая зависимость обычно развивается одновременно с развитием толерантности.
· Психологическая зависимость (часто определяемое как злоупотребление): проявляется в виде психологического и поведенческого синдрома, включающего непреодолимую тягу к наркотикам, их компульсивное потребление, несмотря на очевидный физический, психологический и социальный вред, наносимый здоровью потребителя, ряд деструктивных элементов поведения, обусловленных употреблением наркотиков, а также рецидивы после периодов воздержания [23].
· Псевдозависимость: этим термином обозначается поведение больных, которое легко может ассоциироваться с зависимостью - например в ситуации, когда следуют настойчивые просьбы больного о повышении доз опиоидов. Разница заключается в причине этих требований — в данном случае нестерпимых болей и недостаточно активной терапии [27,28].

У медицинских работников должен быть выработан разный подход к пациентам, которые в настоящее время не употребляют наркотики, пациентам, проходящим курс метадоновой поддерживающей терапии, и пациентам, продолжающим злоупотребление незаконными наркотиками, предписанными лекарствами или тем и другим одновременно. Пациенты, испытывающие сильную боль и проходящие поддерживающую терапию метадоном или продолжающие активно употреблять наркотики, должны быть диагностированы на толерантность к опиоидам. Может оказаться, что им необходимы более высокие стартовые и поддерживающие дозы опиоидов. По крайней мере, исследования с участием ВИЧ-инфицированных, длительное время употреблявших наркотики, доказали, что им требуются намного более высокие дозы морфина или фентанила, чем больным, ранее наркотиков не употреблявших [15,29]. Очень важным шагом в тактике ведения пациентов, длительное время употреблявших наркотики, является профилактика синдрома отмены за счет использования опиоидов в периоды болевых кризов. Кроме того, активные потребители наркотиков, страдающие от СПИДа, требуют большего внимания в плане психологической поддержки и ухода. Больным с длительным анамнезом злоупотребления наркотиками не следует отменять опиоиды во время приступов острой боли — такую «детоксикацию» целесообразно начать после разрешения криза. Наркозависимые, испытывая боль, но боясь рецидива, в стадии восстановления от наркотиков могут демонстративно отказываться от применения опиоидов.

Какова частота рецидивов среди бывших потребителей наркотиков?

Данбар (Dunbar) и Кац (Katz) по результатам исследования небольшой выборки из 20 больных, получавших опиоиды для облегчения и устранения боли, обнаружили, что частота рецидивов среди бывших потребителей наркотиков составляла 30% (n = 6)[30]. Это самое серьезное из проведенных на эту тему исследований. Пассик и его соавторы (Passik et al.) провели анализ «аберральных установок и поведения в отношении потребления наркотиков» в выборке онкологических больных и больных СПИДом [31]. Данная работа имела целью оценить использование медикаментов, потребление наркотиков в прошлом и настоящем пациентов, взгляды пациентов на риск в контексте облегчения и устранения болей, а также их установок и поведения в отношении потребления наркотиков. Исследователи обнаружили, что в среде онкологических больных, как и в среде больных СПИДом, факт злоупотребления наркотиками в прошлом встречается чаще, чем факт нынешнего злоупотребления. Сообщения о продолжении «аберрального» поведения в отношении наркотиков в настоящем встречались редко, но анализ ответов, посвященных психологическим установкам, показал, что многие больные считают возможным прибегнуть к употреблению наркотиков в случае, когда лечение боли не приносит облегчения. Результаты данного опроса свидетельствуют, что недостаточно активная терапия может служить еще одним стимулом к злоупотреблению наркотиками среди больных.

Какие обезболивающие препараты могут с успехом применяться для облегчения и устранения боли у пациентов со СПИДом, имеющих в анамнезе длительное употребление наркотиков?

При решении вопроса адекватной программы фармакологического воздействия для больных, употребляющих наркотики, целесообразно обратиться к классификации анальгетиков, предложенной экспертами ВОЗ [23]. Такой подход предполагает выбор анальгетиков в зависимости от тяжести боли. Кроме того, большую помощь в выборе анальгетиков может оказать определение природы болевого синдрома (например, невропатические или соматические боли).

Для облегчения и устранения боли при ВИЧ-заболевании в диапазоне интенсивности от легких до средней тяжести рекомендуется назначать больным неопиоидные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) и ацетаминофен (таблица 1). При персистирующих болях, а также при болях в диапазоне интенсивности от средней тяжести до тяжелых следует применять опиоидные анальгетики (таблица 2) [21,22,23]. Вспомогательные средства (например, слабительные и психостимулирующие препараты) могут принести пользу не только в профилактике, но и в устранении побочных эффектов опиоидов (запоров и седативного действия). В комбинации с опиоидами и НСПВП на всех уровнях анальгезии вполне могут быть применимы вспомогательные анальгетики, например препараты из групп антидепрессивных и противосудорожных препаратов, но особую пользу эти препараты могут оказать при использовании их с целью облегчения и устранения невропатических болей.

Лечение больного было начато со схемы лечения, основанной на применении перорального морфина сульфата с замедленным высвобождением в дозе 30 мг каждые 8 часов. В течение последующих 3–4 недель эту дозу постепенно повысили до 100 мг каждые 8 часов, добившись на этом уровне адекватного подавления боли. Больного поддерживали на этой дозе в течение 10 месяцев. В период терапии опиоидами его настроение улучшилось, повысился уровень активности, но никаких признаков злоупотребления опиоидными наркотиками не наблюдалось. Терапевтическое использование опиоидов позволило значительно улучшить качество жизни больного, уменьшить его боли и вернуться, хотя бы на 10 месяцев, ставших последними в его жизни, к более активному образу жизни.

Выводы
· У больных СПИДом, имеющих анамнез длительного употребления наркотиков, часто наблюдаются боли.
· Терапия боли у таких пациентов представляет собой непростую задачу, но является неотъемлемой частью всего курса лечения.
· Оптимальная тактика облегчения и устранения боли основана на мультимодальном и многопрофильном подходе: она включает как фармакологические, так и нефармакологические методы воздействия.
· Для облегчения и устранения сильных болей часто требуются опиоидные анальгетики, и эти препараты можно назначать таким больным, опираясь на соответствующие клинические руководства.

Таблица 1
Пероральные анальгетики, применяемые для облегчения и устранения болей от легких до среднетяжелых при ВИЧ-заболевании

HCl = гидрохлорид.

Таблица 2
Опиоидные анальгетики для облегчения и устранения болей от среднетяжелых до тяжелых при ВИЧ-заболевании

* Аббревиатуры способов введения: ПО = оральный, ВМ = внутримышечный, ВВ = внутривенный, ПК = подкожный, ТД (ЧК) = трансдермальный (чрескожный).
# 30 мг для повторных суточных доз; 60 мг для единичных или перемежающихся доз.

Библиография
1. Hewitt D, McDonald M, Portenoy R, Rosenfeld B, Passik S, Breitbart W. Pain syndromes and etiologies in ambulatory AIDS patients. Pain 1997;70: 117–123.[Medline]
2. Breitbart W, Rosenfeld B, Passik S, Kaim M, Funesti-Esch J, Stein K. A comparison of pain report and adequacy of analgesic therapy in ambulatory AIDS patients with and without a history of substance abuse. Pain 1997;72: 235–243. [Medline]
3. Breitbart W. Pain in AIDS. In: Jensen J, Turner J, Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Proceedings of the 8th World Congress on Pain: Progress in Pain Research and Management. Seattle: IASP Press; 1997; 63–100.
4. Breitbart W, McDonald MV, Rosenfeld B, et al. Pain in ambulatory AIDS patients: I, pain characteristics and medical correlates. Pain 1996;68: 315–321.[Medline]
5. Larue F, Fontaine A, Colleau S. Underestimation and undertreatment of pain in HIV disease: multicentre study. BMJ 1997; 314: 23–28.[Abstract/Full Text]
6. Lebovits AH, Lefkowitz M, McCarthy D, et al. The prevalence and management of pain in patients with AIDS: a review of 134 cases. Clin J Pain 1989; 5: 245–248.[Medline]
7. O’Neill WM, Sherrard JS. Pain in human immunodeficiency virus disease: a review. Pain 1993; 54: 3–14.[Medline]
8. Breitbart W. Pain in AIDS: an overview. Pain Rev 1998;5: 247–272.
9. Breitbart W, Passik S, McDonald M, et al. Patient-related barriers to pain management in ambulatory AIDS patients. Pain 1998; 76: 9–16.[Medline]
10. Breitbart W, Kaim M, Rosenfeld B. Clinicians’ perceptions of barriers to pain management in AIDS. J Pain Symptom Manage 1999;18: 203–212.[Medline]
11. Ward SE, Goldberg N, Miller-McCauley V, et al. Patient-related barriers to management of cancer pain. Pain 1993; 52: 319–324.[Medline]
12. Kanner RM, Foley KM. Patterns of narcotic use in a cancer pain clinic. Ann N Y Acad Sci 1981; 362: 161–172.[Medline]
13. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980; 302: 123.
14. Kaplan R, Conant M, Cundiff D, et al. Sustained-release morphine sulfate in the management of pain associated with acquired immune deficiency syndrome. J Pain Symptom Manage 1996; 12: 150–160.[Medline]
15. Newshan G, Lefkowitz M. Transdermal fentanyl for chronic pain in AIDS: a pilot study. J Pain Symptom Manage 2001; 21: 69–77.[Medline]
16. Newshan GT, Wainapel SF. Pain characteristics and their management in persons with AIDS. J Assoc Nurses AIDS Care 1993; 4: 53–59.
17. Watson CP, Chipman M, Reed K, Evans RJ, Birkett N. Amitriptyline versus maprotiline in postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, crossover trial. Pain 1992; 48: 29–36.[Medline]
18. Kishore-Kumar R, Max MB, Schafer SC, et al. Desipramine relieves postherpetic neuralgia. Clin Pharmacol Ther 1990; 47: 305–312.[Medline]
19. Payne D, Jacobsen P, Breitbart W, Passik S, Rosenfeld B, McDonald M. Negative thoughts related to pain are associated with greater pain, distress, and disability in AIDS pain [abstract]. Presented at the 13th scientific meeting of the American Pain Society, Miami, FL, 1994.
20. Foley KM. The treatment of cancer pain. N Engl J Med 1985;313: 84–95.[Medline]
21. Portenoy R, Foley KM. Management of cancer pain. In: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology. New York, NY: Oxford University Press; 1989: 369–382.
22. Jacox A, Carr D, Payne R, et al. Clinical Practice Guideline Number 9: Management of Cancer Pain. Agency for Health Care Policy and Research, US Dept of Health and Human Services; 1994. AHCPR publication 94–0592.
23. Cancer Pain Relief. Geneva: World Health Organization; 1986.
24. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 3rd ed. Skokie, IL: American Pain Society; 1992.
25. McCaffery M, Vourakis C. Assessment and relief of pain in chemically dependent patients. Orthop Nurs 1992; 11: 13–27.
26. Macaluso C, Weinberg D, Foley KM. Opioid abuse and misuse in a cancer pain population [abstract]. Proceedings of the 2nd International Congress on Cancer Pain; July 14–17, 1988; Rye, NY. J Pain Symptom Manage 1988;3: 54.
27. Weissman DE, Haddox JD. Opioid pseudoaddiction-an iatrogenic syndrome. Pain 1989; 36: 363–366.[Medline]
28. Portenoy RK, Payne R. Acute and chronic pain. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, eds. Comprehensive Textbook of Substance Abuse. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1992: 691–721.
29. Kaplan R, Slywka J, Slagle S, Ries K. A titrated morphine analgesic regimen comparing substance users and non-users with AIDS-related pain. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 265–273.[Medline]
30. Dunbar SA, Katz NP. Chronic opioid therapy for nonmalignant pain in patients with a history of substance abuse: report of 20 cases. J Pain Symptom Manage 1996;11: 163–171.[Medline]
31. Passik SD, Kirsh KL, McDonald MV, et al. Apilot survey of aberrant drug-taking attitudes and behaviors in samples of cancer and AIDS patients. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 274–286.[Medline]

Дополнительные источники информации
Книги:
· Wormser GP, ed. A Clinical Guide to AIDS and HIV. New York, NY: Lippincott-Raven; 1996.
· Loeser JD, ed; Butler SH, Chapman CR, Turk DC, assoc eds. Bonica’s Management of Pain. 3rd ed.
· Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1999.
Web-сайты в сети Интернет:
· Network Project, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Teaching modules on AIDS pain. Available at http://www.networkproject.org/.
· Beth Israel Medical Center, Department of Pain Medicine and Palliative Care. Available at http://www.stoppain.org/. ·
· American Pain Society. Available at http://www.ampainsoc.org/; e-mail: info@ampainsoc.org. ·
· International Association for the Study of Pain. Available at http://www.iasp-pain.org/.