Библиотека (статистика, документы, ссылки): Медицинские вопросы >> ВИЧ и потребители наркотиков: особая клиническая картина

ВИЧ и потребители наркотиков: особая клиническая картина

Питер Селвин
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)
'HIV and Drug Users: A Different Clinical Picture'
Peter Selwin, PhD
Women Alive, Spring 1996, Los Angeles: Women Alive http://www.thebody.com/wa/spring96/druguser.html

Клиническая картина ВИЧ в среде потребителей наркотиков значительно отличается от картины ВИЧ у других пациентов. Например, наркозависимые мужчины, живущие с ВИЧ/СПИДом, практически не страдают саркомой Капоши, зато они гораздо чаще, чем остальные ЛЖВС, находятся под угрозой смерти от бактериальной инфекции. Также смертельными болезнями оказываются столь распространенные в этой среде бактериальная пневмония и легочный туберкулез. Этот факт после трех лет общественного давления был наконец включен в определение, данное СПИДу Центром контроля над заболеваемостью.

Для исследования конкретных проявлений ВИЧ среди потребителей наркотиков была собрана обширная база данных. Наиболее часто встречаются: бактериальные инфекции, легочный туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, гепатит, саркома Капоши и лимфомы. Медики и технические сотрудники должны учитывать весь спектр заболеваний потребителей наркотиков, живущих с ВИЧ/СПИДом. Например, когда у потребителя инъекционных наркотиков развивается пневмония, скорее всего это оказывается бактериальная пневмония или пневмония, связанная с туберкулезом, а не пневмоцистная пневмония (бактериальная пневмония, требующая другого метода лечения).

Кроме того, у группы потребителей наркотиков встречается ряд заболеваний, не сопутствующих ВИЧ-инфекции, но также опасных для жизни, таких, например, как рак легких или рак желудочно-кишечного тракта. У ВИЧ-инфицированных женщин важными клиническими условиями являются болезни шейки матки и инфекция ВПЧ (вируса папилломы человека). Рак шейки матки в 1993 году был также включен в определение, данное Центром контроля над заболеваемостью.

Гепатиты В, D (который может сопровождать гепатит В) и С указывают на серологические отклонения в присутствии ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных больных эти заболевания обычно протекают не тяжелее, чем у обычных больных, и не принимают более тяжелой формы, однако в группе ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков гепатит протекает дольше, и они тем самым дольше остаются инфекционно опасными.

40% потребителей наркотиков ВИЧ-инфицированы

40% потребителей инъекционных наркотиков, проходящих метадоновую терапию, являются людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. При изучении сочетающихся с ВИЧ заболеваний у большинства наркозависимых также обнаруживаются бактериальная пневмония, эндокардит, сепсис, герпес зостер и легочный туберкулез.
Герпес зостер часто рассматривают как раннее проявление ослабления иммунитета. Исследование также показало, что анализ на количество CD4 не особенно эффективен по той причине, что уровень бета-2 микроглобулина у всех потребителей наркотиков завышен.

Медицинский уход

Чрезвычайно важными условиями успешного лечения ВИЧ-положительных потребителей наркотиков являются полноценный уход (включая педиатрическую помощь) и предоставление целого ряда социальных услуг, так как эти люди практически лишены гражданских прав, маргинализованы и не имеют доступа к системе здравоохранения. Наличие ВИЧ у таких пациентов часто сопровождается полным нежеланием заботиться о своем здоровье. В качестве выхода из этой ситуации могло бы быть создание группы врачей, которые относились бы к наркозависимым непредвзято. В схему проведения исследований в этой области можно было бы внести поощрительные премии участникам клинических испытаний. Чтобы медицинские работники могли оказывать врачебную помощь наркозависимым пациентам, они должны сначала понять и принять образ жизни пациентов, даже если большинство потребителей наркотиков не готово отказаться от своей зависимости. Независимо от того, принимает пациент наркотики инъекционно или нет, он имеет право получить лечение, способствующее продлению жизни. Чтобы наркозависимые пациенты могли иметь доступ к жизненно важной информации, касающейся лечения СПИДа, а также получить возможность пользоваться услугами здравоохранения, необходимо относиться к ним, как к полноценным членам общества.

Понимание зависимости

Толерантность и зависимость — две основные составляющие потребления наркотиков. Зависимость появляется, когда вещество необходимо организму для нормального функционирования. Человек, употребляющий наркотики, хорошо осведомлен о болезненных последствиях своих действий, но продолжает вынужденный, ставший привычным прием наркотических препаратов. Другими словами, потребители знают, что они разрушают свой организм. Врачи должны понимать, что пациенты просто не способны отказаться от наркотиков: понимание проблемы четко не осознается, им кажется, что этой проблемы вообще не существует. Надо понимать, что наркозависимому человеку свойственно совершать поступки, связанные с риском, даже перед лицом реальной опасности, как, например, в случае с повторным использованием шприцев. Наркозависимость сама по себе и патофизиология воздействия наркотиков на центральную нервную систему, в частности, заставляют человека игнорировать опасность (например, использовать зараженные иглы). Существует масса примеров того, как человек сознает, что в результате своей зависимости он лишился семьи и нормальной жизни, и все же не может остановиться. И причина этого кроется отнюдь не в слабости характера или неправильной морали: зависимость и злоупотребление должны рассматриваться как клинический феномен.

Обнаружение наркотических веществ в моче

Об употреблении наркотических веществ могут свидетельствовать различные признаки: следы уколов на руках, проблемы во взаимоотношениях, финансовые трудности, примеры поведения, которые трудно объяснить. По результатам теста мочи можно определить, какое именно вещество употребляет человек. Медработники все чаще сталкиваются со случаями «сопутствующего» употребления крэка или кокаина. Они находят эти вещества в моче пациентов как принимающих, так и не принимающих метадон. Исследователи заинтересованы в изучении взаимодействия AZT и других антиретровирусных препаратов с метадоном; крэка и метадона с AZT; крэка с AZT и т. д.
Анализы мочи, подтверждающие употребление наркотиков, очень помогают в условиях клинических исследований. Очевидно, что врач не может прописать крэк, и пациентов обычно не тестируют на употребление кокаина, потому что закон требует, чтобы врачи сообщали в Департамент здравоохранения о случаях обнаружения незаконных наркотиков в организме пациентов. Большинство медиков и исследователей утверждают, что они не намерены сообщать об употреблении крэка или кокаина, обнаруженных в моче пациентов, больных СПИДом.

Параллельные симптомы

Прием наркотиков вызывает ряд медицинских проблем, связанных с самими веществами, и ряд проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией. Совершенно очевидно, что здесь проявляются параллельные симптомы: клиническая картина ВИЧ может сочетаться с последствиями употребления наркотиков или алкоголя. Конечно же, лихорадка, инфекции и диарея у потребителей наркотиков встречаются часто. У пациента, живущего с ВИЧ/СПИДом, также часто активизируются бактериальные инфекции. Симптомы ВИЧ: потеря веса, диарея и повышенная температура, могут быть вызваны употреблением наркотиков или «ломкой». Часто при так называемых поведенческих проблемах ставится ложный диагноз, связанный с поражением мозга или интоксикацией центральной и периферической нервной системы. Абсолютно необходимо, чтобы при лечении наркозависимых пациентов врачи могли определить проявления сосуществующих, параллельных патофизиологий и избавиться от стереотипов и предубеждений.

Взаимодействие препаратов

Ученые предполагают, что лечение наркозависимых пациентов необходимо начинать с 60–65 мг метадона и постепенно, каждую неделю или две, повышать дозу до стабильной опиумной дозировки (обычно в течение 6 недель — по 90 мг метадона, максимум — по 120 мг). Между метадоном и другими медицинскими препаратами были обнаружены интересные взаимодействия. Назначая рифампин, используемый для лечения туберкулеза (рифадин, рифабутин и микобутин относятся к той же группе препаратов), врач должен в течение двух-трех дней удвоить дозировку метадона, потому что метаболизм метадона возрастает благодаря введению некоторых энзимов, и это может моментально вызвать сильную опиумную «ломку». Рифампин не просто повышает метаболизм метадона, он также сокращает период полувыведения метадона. Таким образом, важно не просто удвоить дозу метадона, но и распределить ее. Необходимо принимать две трети дозы утром и одну треть на ночь, потому что пациент может пережить «ломку» прежде, чем закончится необходимый в этом случае 24-часовой период. Другой важный момент при использовании рифампина состоит в том, что потребители наркотиков хорошо знают, как медицинские и наркотические препараты воздействуют на их организм. Когда они понимают, что рифампин вызывает «ломку», они перестают его принимать. Назначение рифампина необходимо для лечения туберкулеза, резистентного к лекарственным препаратам. Использование дилантина или фенобарбитала вместе с AZT может вызвать более слабую опиумную «ломку». Дозировка метадона в этом случае также должна быть увеличена, но не обязательно в два раза. AZT не абсорбирует метадон и не вызывает «ломки», хотя побочные эффекты от приема AZT похожи на симптомы абстиненции. Увеличение доз метадона смягчает побочные эффекты от AZT. Также у наркозависимых пациентов, принимающих метадон или другой опиоид, не наблюдается повышения интоксикации при приеме AZT (в отличие от пациентов, метадон не принимающих). О взаимодействии уличных наркотиков с новыми ингибиторами протеазы почти ничего не известно, однако совершенно очевидно, что эти взаимодействия могут быть опасны для жизни.

Обезболивающие препараты

Предписывая обезболивающие препараты, врач должен знать, что наркозависимый пациент нуждается в большем количестве наркотического вещества, чем любой другой. Дозировки, опасные для других пациентов, могут подходить потребителям наркотиков по причине их высокой к ним толерантности. Метадон не является анальгетиком. Он не обладает обезболивающим эффектом. Таким образом, необходимо продолжить прежний режим приема метадона, но увеличить дозировку (или назначить более частый прием) димедрола. Бывшие потребители наркотиков и те, кто проходит лечение от этой зависимости, могут также нуждаться в повышенных дозах обезболивающих препаратов. Недопустимо отказывать человеку в обезболивающих только из-за того, что он когда-то употреблял наркотики! Многие потребители наркотиков, живущие с ВИЧ/СПИДом, боятся, что когда им понадобятся обезболивающие препараты, они их не получат. Медработники часто считают, что если пациент уже принимает опиаты, ему не нужны обезболивающие препараты. Трудно придумать что-то более не соответствующее действительности! Увеличенная доза метадона не снимет болезненные ощущения, поэтому, если человек попал в больницу, стоит сразу назначить ему обезболивающие препараты, а прекращать их прием следует медленно и постепенно. В тех случаях, когда пациент вынужден сам регулярно обращаться за препаратами, снимающими боль, предвзятое отношение очень часто приводит к противостоянию между пациентом и врачом.

Уличные наркотики

При лечении наркозависимых пациентов необходимо также учитывать существовавшую еще до эпидемии СПИДа возможность покупки антибиотиков «с рук». В нашей культуре распространено самолечение, причем самолечение как нелегальными, так и предписываемыми препаратами. Любой препарат, включая пенициллин, ампициллин и др., можно приобрести «на улице» (кое-где в народе AZT известен под названием «лошадиные пилюли» – из-за сходства с логотипом компании «Burroughs Wellcome unicorn»). Так что, когда врач спрашивает пациента, употребляет ли тот «еще какие-нибудь вещества», необходимо отдельно вести речь об антибиотиках и препаратах, используемых при лечении СПИДа, отдельно — о марихуане и других так называемых рекреационных наркотиках. Тут стоит заметить, что если врач или сотрудник социальных служб станет терпимее относиться к потребителям наркотиков, он сможет почерпнуть из их опыта немало полезного.