Библиотека (статистика, документы, ссылки): Медицинские вопросы >> Антиретровирусная терапия в России — краткий обзор

Антиретровирусная терапия в России — краткий обзор

В. Трофимов
Псковский центр профилактики и борьбы со СПИДом

В 1996 году в России заметно увеличилось количество заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека. В 2001 году кумулятивное число ВИЧ-инфицированных больных превысило 150 000 (1) (по оценкам ряда экспертов, цифра является явно заниженной). Это вызвало волну все продолжающихся в российском обществе дискуссий на тему, в какой мере следует реализовывать профилактические программы, насколько глубоко могут они быть интегрированы в различные сообщества, включая программы снижения вреда.
Наше общество осознает свою несостоятельность и бесспорную необходимость срочных, конкретных действий по профилактике ВИЧ. В то же время четко определенного отношения к проблеме у нас до сих пор не существует, и это создает еще одну трудноразрешимую задачу – лечение ВИЧ-инфицированных граждан.

Лечение ВИЧ-инфекции – это вмешательство, способствующее снижению воздействия эпидемии на отдельных людей, семью, общество, нацию (2). Оно повышает эффективность проведения профилактических мероприятий. Лечение проводится медикаментозно в сочетании с психологическим консультированием и поддержкой по методикам, позволяющим вести пациента в течение всей его жизни. Такое лечение также способствует практической реализации тезиса «ВИЧ-инфекция сейчас – это хроническая болезнь, с которой, как правило, люди живут долго».

Лечение ВИЧ-инфекции – это комплексная и многогранная проблема. Здесь же мы рассмотрим только один аспект – медикаментозную терапию, направленную на уничтожение возбудителя заболевания, вируса иммунодефицита человека.

ВИЧ относят к семейству ретровирусов. Поэтому данный вид терапии называют антиретровирусной терапией. Несмотря на то что антиретровирусная терапия в настоящее время не может выполнить возложенной на нее задачи – полной элиминации вируса, такое лечение может улучшить самочувствие человека, способствовать предупреждению развития у него СПИД-ассоциированных болезней (3), формированию чувства устойчивой уверенности в завтрашнем дне и социальной интеграции. Проведение антиретровирусной терапии снижает вероятность передачи ВИЧ от одного человека другому.

С 1987 года началось применение уже известного в клинической практике азидотимидина (АЗТ) с целью блокирования распространения ВИЧ. В течение нескольких лет это был единственный препарат. Первые исследования показали: АЗТ снижает вероятность летального исхода для больных с клиническими формами заболевания, и развития у них оппортунистических инфекций. Однако последующие более длительные наблюдения «Конкорд» показали отсутствие достоверного положительного эффекта действия АЗТ в опытной группе по сравнению с контрольной (4). Таким образом пришли к выводу, что во время длительного лечения эффективность действия препарата снижается. В основе данного явления лежало развитие устойчивости (резистентности) вируса к лекарственному препарату, что обусловливлено это способностью вируса изменяться в процессе своей жизнедеятельности.

В начале 90-х годов в клиническую практику были внедрены новые лекарственные средства – DDI и ddC. Но использование данных препаратов не оказало более эффективного действия, чем АЗТ. Поэтому возникло предположение о возможности совместного использования двух препаратов. Результаты исследования (ACTG 175 1991–1992 гг. и DELTA 1992–1995 гг.) показали, что применение комбинации из двух препаратов (АЗТ и DDI; АЗТ и ddC) по сравнению с использованием только одного АЗТ является более эффективным. В конце 1995 года начинают практиковать новый класс препаратов – ингибиторы протеазы. Первый представитель этого класса — саквинавир (инвираза). Применение ингибиторов протеазы совместно с двумя препаратами нуклеозидных ингибиторов дало больший клинический эффект, так как данная комбинация препаратов имела различные точки действия в жизненном цикле вируса.

Основные этапы развития антиретровирусной терапии показаны на следующей диаграмме.
Диаграмма 1*

* Седьмой европейский симпозиум по лечению ВИЧ-инфекции. Будапешт (1–3 февраля 2002 г.). Х. Гател (Испания). «Знание — против СПИДа». Медицинские информационные материалы о лечении и профилактике ВИЧ-инфекции по заказу Бристол-Майерс Сквибб, Г. Гаузе. 2001. CD.

1996 год считается годом начала современной трехкомпонентной комбинированной антиретровирусной терапии, массовое применение которой привело к значительному снижению уровня смертности от СПИДа. Так, к концу 90-х годов инфекционные отделения во Франции стали менее загружены больными СПИДом – с 80% до 15–20% (5). Применение трехкомпонентной терапии обусловило обратное развитие оппортунистических инфекций, сокращение сро ков нетрудоспособности, рост продолжительности жизни. В дальнейшем трехкомпонентная терапия с включением в комбинацию препаратов ингибитора протеазы была названа высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ).

Диаграмма 2*


* Седьмой европейский симпозиум по лечению ВИЧ-инфекции. Будапешт (1–3 февраля 2002 г.). Х. Гател (Испания). «Знание — против СПИДа». Медицинские информационные материалы о лечении и профилактике ВИЧ-инфекции по заказу Бристол-Майерс Сквибб, Г. Гаузе. 2001. CD.

В 1996 году французские врачи приводили примеры из практики и утверждали, что им известны случаи, когда пациенты, инфицированные ВИЧ, готовясь к смерти, распродают свое имущество, чтобы остаток жизни провести в свое удовольствие. Однако после внедрения в практику трехкомпонентной терапии, включающей ингибитор протеазы, здоровье и жизненный тонус этих людей восстанавливались полностью, но человек оставался без каких-либо жизненных средств: имущества, источника дохода, жилья. Автору этих строк приходилось встречаться за рубежом с пациентами, благодаря проводимому лечению прожившими 18 лет, в течение которых они могли плодотворно трудиться и вести полноценный образ жизни.

Главным условием проведения данного вида лечения является пожизненный и регулярный прием лекарств.
Разработанные в 90-х годах методики по определению числа CD4 клеток и содержанию числа копий молекул наследственной информации вируса в объеме крови (вирусная нагрузка) позволили убедиться в действенности проводимых мероприятий и помогли контролировать эффективность проводимой терапии.

Однако применение данного вида лечения создало ряд новых проблем. Для поддержания постоянно низкой концентрации ВИЧ в организме необходимо принимать лекарства строго по режиму, соблюдая все условия (например, перед едой запивать водой; после еды заедать жирной пищей; во время еды запивать необезжиренным молоком). Пропуск в приеме грозит развитием устойчивости ВИЧ к назначенным средствам. Но даже самые пунктуальные пациенты не в состоянии выполнять жесткие рекомендации, подобно машинам. Людям свойственно делать ошибки. Жесткий прием препаратов может стать причиной психологической усталости пациента. Кроме того, на сегодняшний день нет ответа на вопрос: какой по продолжительности должен быть перерыв, чтобы у вируса началось развитие лекарственной устойчивости? Известны исследования, в которых приводились примеры развития устойчивых форм вируса даже после принятия одной таблетки противовирусного препарата с профилактической целью, и эта устойчивость сохранялась в поколениях вируса продолжительностью до года. В настоящее время многими лабораториями мира выделены штаммы вируса, потерявшие чувствительность ко всем известным классам антиретровирусных препаратов.

В связи с развитием антиретровирусной терапии в медицине появился термин «приверженность». Изучению приверженности в настоящее время уделяется большое внимание. Над развитием приверженности у пациента, как правило, работает целая команда, и если после кропотливой работы добиться приверженности не удается, антиретровирусную терапию лучше не начинать. Однако ни в одном руководстве потребители наркотиков не рассматриваются как абсолютно неприверженные терапии. В ряде зарубежных руководств, чтобы улучшить приверженность у наркозависимых, даются рекомендации, каким образом следует организовать пациенту заместительную терапию.
Кроме того, стало очевидным, что антиретровирусная терапия имеет и ряд нежелательных побочных эффектов, таких как анемии, панкреатиты, токсическое воздействие на печень, диарея, поражение периферической нервной системы и т. д. Но самым серьезным оказалась липодистрофия – нарушение обмена жиров, ведущее к косметическим дефектам (непропорциональное отложение жировой ткани на теле), что в ряде случаев подталкивает пациентов к отказу от проводимого лечения.

Поэтому приходилось изыскивать различные варианты сочетаний и замен антиретровирусных средств. В случае развития устойчивости вируса стала применяться квадритерапия, т. е. использование одновременно четырех наименований препаратов. Имеются попытки одновременного использования пяти и даже большего числа наименований. Обсуждается тактика контролируемых перерывов в лечении («отпуска»).
Продолжается поиск и разработка новых классов лекарственных средств. Так, в 1999 году в России разрешен к практическому использованию новый препарат фосфазид (коммерческое название никавир), являющийся фосфолирированным производным АЗТ, который менее токсичен и значительно превосходит отечественный АЗТ (тимазид) по силе своего действия. В 2001 году показана клиническая эффективность препарата Т20, который уменьшает способность ВИЧ присоединяться к CD4 клеткам. Дальнейшие усилия разработчиков лекарственных средств направлены на поиски препаратов, которые имели бы наименьшие побочные действия, меньшую кратность, количество единиц приема и сочетались бы с другими лекарственными препаратами.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ разрешены для применения следующие антиретровирусные лекарственные препараты (6), представленные в таблице.

1. Ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные аналоги)
Механизм воздействия: тормозится процесс сборки молекулы ДНК на базе вирусной одноцепочечной РНК

2.Ингибиторы обратной транскриптазы (ненуклеозидные аналоги)
Механизм действия: блокада фермента обратной транскриптазы

3. Ингибиторы протеазы
Механизм действия: угнетение фермента протеазы: блокада сборки вирусной частицы.

4. Препараты других групп
Механизм действия подавляет синтез ДНК, усиливает включение препаратов из группы аналогов нуклеозидов в вирусную ДНК и повышает их антиретровирусное действие. Однако препарат обладает значительной токсичностью, и его роль при лечении ВИЧ недостаточно определена*.

* Препарат не одобрен Управлением по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (FDA), США.

Российская медицина в настоящее время располагает двумя отечественными препаратами одной химической группы. Причем аналогов фосфазида за рубежом не выпускают. Однако тимазид и фосфазид не могут применяться совместно из-за взаимного ослабления действия. Поэтому эти препараты могут использоваться в сочетании только с импортными лекарственными средствами.

Общепризнанным международными стандартами антиретровирусной терапии является одновременное назначение трех лекарственных препаратов, два из которых могут быть ингибиторами обратной транскриптазы, а один – ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы или ингибитором протеазы. В опубликованном в апреле 2002 года черновом документе ВОЗ такой подход рекомендуется и для стран с ограниченными возможностями доступа к антиретровирусной терапии (7).

Несмотря на принятие правил применения антиретровирусной терапии, окончательно не решенным остается вопрос: когда необходимо начинать данное лечение? Общепринятыми показаниями для начала приема антиретровирусных препаратов считается появление клинических проявлений, сигнализирующих об ухудшении течения болезни или наличии острой фазы заболевания (острого ретровирусного синдрома). К сожалению, до сих пор нет четкого ответа на вопрос: как долго необходимо пациенту принимать назначенные лекарства: несколько месяцев? один или два года? всю жизнь? До сих пор не решенным остается вопрос о начале антиретровирусной терапии у пациентов с бессимптомной стадией болезни. В 1998–1999 годах полагали, что чем раньше начнется лечение – тем лучше. Однако с пониманием проблем резистентности вируса и побочных эффектов действия препаратов планка начала применения терапии постепенно опускалась. На прошедшем в июле 2002 года конгрессе в Барселоне представлены доклады, в которых предлагалось назначение препаратов при уровне СD4+ клеток на уровне 200 в 1 мл. И все же общепризнанными критериями назначения противовирусной терапии являются клиническое течение заболевания, уровень CD4 лимфоцитов в крови и уровень вирусной нагрузки.

В связи с тем, что не все лечебные учреждения в России располагают достаточной лабораторной технологией для определения показателей уровня CD4+ клеток и вирусной нагрузки, показания для назначения больному противовирусной терапии и ее тактика определяются клинической стадией заболевания. Безусловным показанием к началу противоретровирусной терапии являются: острая ВИЧ-инфекция в клинически выраженной форме (2Б или В) и наличие у больного клинических проявлений оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфекции (стадии 4А, 4Б, 4В) по классификации Покровского (2001) (8).

При выявлении показаний к проведению противоретровирусной терапии проводится дополнительное обследование больного. В задачи этой работы входит:

1. Подтверждение необходимости терапии.
2. Определение желания и готовности пациента лечиться.
3. Выявление данных, свидетельствующих о наличии возможных противопоказаний к применению этой терапии в целом или к отдельным препаратам.

Перед назначением лечения должно быть оформлено письменное согласие пациента на лечение.
Клиническая сторона проблемы неразрывно связана с юридической и финансовой.
Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» в статье 14 определяет права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи: «ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан». За ВИЧ-инфицированным гражданином сохраняется право обратиться в любое медицинское учреждение, к любому медицинскому специалисту за оказанием помощи, в том числе и за назначением антиретровирусной терапии.

Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» в статье 4 (гарантии государства) гарантирует «бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным – гражданам Российской Федерации, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных или стационарных условиях, а также их бесплатный проезд к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации».

В соответствии с законом любая медицинская помощь, включая, например, лечение бактериальной пневмонии, протезирование и лечение зубов, лечение грибковых и венерических болезней и т. п., для ВИЧ-инфицированных пациентов должна оказываться бесплатно. Таким образом, данные гарантии должны были бы обеспечить важное участие государства в судьбе ВИЧ-инфицированных граждан.
Однако существующая норма Закона реализуется не в полной мере. Выделяемое финансирование не успевает за ростом числа ВИЧ-инфицированных. И в ряде случаев реализовать свое право на бесплатное лечение ВИЧ-инфицированные граждане могут только путем обращения в судебные инстанции. Сейчас высказываются предложения о внесении в закон изменений, которые сделали бы бесплатными оказание не всех видов услуг, а только специфической медикаментозной профилактики оппортунистических инфекций и антиретровирусной терапии.

Антиретровирусная терапия довольно дорога. Годовой курс лечения тимазидом стоит 1314 $ US, никавиром – 2920 $ US; годовой курс из двух препаратов от 3822 (тимазид+хивид) до 5628 (ретровир+видекс) $ US; сочетание из трех препаратов от 9234 (стокрин+зерит+эпивир) до 13 162 (фортоваза+ретровир+эпивир) $ US; четырехкомпонентная терапия от 13 556 (вирамун+криксиван+зерит+видекс) до 18 911 (вирасепт+фортаваза+ретровир+эпивир) $ US9. Дополнительно к этому годовая стоимость обследования составляет до 1,5 тыс. $. Ряд фирм периодически объявляют о снижении цен на свои препараты. Однако в целом это кардинально не решает проблему стоимости лечения.
По имеющимся данным, средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного в России составляет 11 лет11. С нарастанием количества ВИЧ-инфицированных граждан проблема бесплатного лечения становится все более трудноразрешимой, а при сильном увеличении количества пациентов может и не иметь положительного решения.

В целом, по России (данные на 2001 г.) антиретровирусную терапию получали не более 500 человек, из них около 300 — в Москве; несколько десятков пациентов получают препараты бесплатно, участвуя в международных клинических испытаниях в Федеральном центре. Около десяти россиян лечатся за свои деньги.

В настоящее время все москвичи, у которых есть показания к началу терапии, могут получать бесплатные препараты (12).
Около полутора сотен человек получают противовирусную терапию на «периферии». Однако рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией начался за пределами столицы раньше — соответственно, людей, нуждающихся в данном виде лечения, там должно быть больше. Отсюда можно сделать вывод: местные бюджеты денег на лечение ВИЧ-инфицированных предоставляют гораздо меньше. Так, Московская область выделила для лечения сумму, достаточную для 10–15 человек, на 5–6 человек делаются закупки препаратов на других территориях (13). Три пациента участвуют в клинических испытаниях в Федеральном центре, где получают трехкомпонентную терапию вот уже второй год. У всех отмечается улучшение общего и клинического самочувствия, высокая положительная динамика лабораторных показателей.

В методических рекомендациях для врачей по «Клинической диагностике и лечению ВИЧ-инфекции» МЗ РФ предлагается применить в качестве лечения ВИЧ-инфекции комбинации из четырех, трех и двух препаратов. Допускается также применение одного лекарственного средства при невозможности по каким-либо причинам проведения более интенсивного лечения. Ранее уже отмечалось, что постоянное лечение одним препаратом дает кратковременный эффект и чревато развитием резистентных форм вируса. Поэтому допускается применение прерывистых курсов одного препарата — по 12 недель — с перерывом такой же продолжительности, при этом предполагается снижение возможности развития устойчивых форм вируса, в результате чего достигается определенный клинический эффект. Если после первого лечебного курса одним препаратом отмечается клиническое прогрессирование болезни, то пациентам назначается сочетание из нескольких лекарственных средств, а если это невозможно, то предлагается альтернативный препарат. При невозможности проведения монотерапии азидотимидином или фосфазидом может использоваться d4T или, в крайнем случае, ddI (14).

Назначение антиретровирусных препаратов осуществляется врачами центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Врачами общей лечебной сети антиретровирусная терапия не назначается. Это происходит потому, что, во-первых, врачи общей практики как правило незнакомы с антиретровирусным лечением; во-вторых, не имеют специальной подготовки; в-третьих, снабжение антиретровирусными препаратами проводится централизованно, за счет средств федерального и других бюджетов, и препараты концентрируются в территориальных СПИД-центрах; в-четвертых, диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными в большинстве случаев осуществляют врачи центров СПИД, и именно к такому специалисту пациенты обращаются со своими проблемами чаще всего. Следует учитывать еще и негативное отношение к ВИЧ-инфицированным многих специалистов с медицинским образованием, часть врачей просто избегает общения с пациентами данного рода.

До настоящего времени в России не было неправительственных организаций, которые проводили бы антиретровирусную терапию. Сейчас в этом направлении уже делают некоторые шаги, и хотелось бы надеяться, что ситуация изменится. Подключение неправительственных общественных организаций к решению данной проблемы просто необходимо, так как не все может быть решено только усилиями государства. Не существует и фондов, которые могли бы оплачивать лечение малоимущих. Участие Фонда обязательного медицинского страхования в финансировании лечения определяется на каждой территории соответствующей программой.

Из федеральной программы на лечение ВИЧ-инфекции в 2001 году было выделено 30 миллионов рублей (15).

В методических рекомендациях для врачей по «Диагностике и лечению ВИЧ-инфекции» МЗ РФ предлагается проводить лечение на добровольной основе, когда пациент принимает в этом активное участие. Поэтому считается, что лицам, которые не могут соблюдать режим приема препаратов, лечение назначать нецелесообразно (16). Таким образом, одного желания пациента мало. Ему необходимо доказать свою способность к соблюдению режима. Право решать – назначать противовирусную терапию или нет – остается за медицинскими работниками.

Известно, что 90% ВИЧ-инфицированных являются потребителями инъекционных наркотиков (17). И не следует забывать, что потребители наркотиков в большинстве своем отличаются особым поведением, зависящим от приема наркотического вещества. Поэтому такое поведение может стать причиной проявления неспособности у пациента соблюдать режим приема лекарств. Помимо этого, наркозависимые продолжают испытывать негативное отношение и со стороны общества. Это говорит о низкой вероятности назначения антиретровирусной терапии, а при имеющихся минимальных финансовых ресурсах эта вероятность практически равна нулю. Ситуация не изменится, даже если решение о назначении данного вида лечения будет приниматься комиссионно. Это происходит по той причине, что люди, которые употребляют наркотики, рассматриваются как постоянный источник криминальной опасности. Поэтому большинство специалистов считает, что в первую очередь надо лечить детей, а потребителей наркотиков – в последнюю (18). С другой стороны, ограничение возможностей в получении должного лечения и ухода ВИЧ-инфицированных нередко приводит к развитию у них агрессивных действий, направленных как на общество в целом, так и на отдельные институты и личности (19).

К сожалению, нет возможности давать оптимистические прогнозы по данной проблеме. Каждый новый случай ВИЧ-инфекции в том или ином регионе практически подрывает там систему здравоохранения. При резком росте заболеваемости нереально обеспечить всех нуждающихся бесплатным лечением. Так, к концу 2003 года около 10 тысяч москвичей будут нуждаться в лечении (20). Антиретровирусных препаратов будет недостаточно для всех даже в столице. В 2005 году в стране будет пять миллионов ВИЧ-инфицированных, а в 2010 году по прогнозу руководителя Федерального центра СПИД академика В.В. Покровского уйдут из жизни около миллиона больных (21).

Одним из наиболее эффективных путей решения проблемы по обеспечению лечением ВИЧ-инфицированных является распространение технологий производства антиретровирусных препаратов и расширение их производства, поиск компромиссов и путей решения совместно с разработчиками новых высокоэффективных препаратов (22). В 2003 году российская фирма ООО «АЗТ-Фарма» планирует начать производство препарата видекс (диданозин) по лицензии компании «Бристол-Майерс Сквибб».

Определенные надежды возлагаются на федеральную целевую программу в подразделе по профилактике ВИЧ-инфекции. Большую роль должны сыграть целевые программы, которые будут приняты субъектами Российской Федерации. Однако не следует забывать, что тщательно разработанные специалистами программы сразу же подвергаются ревизии со стороны государственных структур, ответственных за финансовую и экономическую часть программы. Опыт прошлых лет показывает, что даже после того, как приняли программу и приступили к ее финансированию, пусть даже в усеченном виде, не существует никаких гарантий их полного выполнения. Так, в целом по России средства, направленные на профилактику и борьбу с ВИЧ-инфекцией, декларированные в территориальных целевых программах, не превышают 4 миллиардов рублей. В то время как реально выделенные средства составляют до 10% указанной суммы.

Лечение ВИЧ-инфекции — не менее острая проблема, чем профилактика. Кроме того, это дорогая проблема. Ее решение должно потребовать радикального пересмотра системы распределения ресурсов во всех сферах. И изменить ситуацию можно лишь тогда, когда большая часть общества осознает глубину и драматичность ситуации, перейдет от констатации фактов драматического распространения ВИЧ к реальным действиям по поддержке ВИЧ-инфицированных.

1 Онищенко Г.Г., первый заместитель министра здравоохранения Российской Федерации. «Актуальные задачи профилактики ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации». МЗ РФ. Материалы 1-й Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИДа и парентеральных гепатитов. Суздаль. 13–25 ноября 2001 г. С. 1.
2 Шиттингер Хелен и Санней Линда. «Дискуссионные документы по оказанию медицинской помощи и поддержки людям, живущим с ВИЧ и СПИДом. Системы предоставления медицинской помощи и поддержки людям, живущим с ВИЧ и СПИДом». Дискуссионный доклад № 8. Июнь 2000. Агентство США по международному развитию.
3 В.В.Покровский, Е.Н.Ермак, В.В.Беляева, О.Г.Юрин. «ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение». М., Гоэтар Медицина. 2000.
4 В.В.Покровский, Е.Н.Ермак, В.В.Беляева, О.Г.Юрин. «ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение» . Москва. Гоэтар Медицина. 2000. С. 355.
5 Личное общение.
6 см:
· Методические рекомендации для врачей «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции». МЗ РФ, ЦНИИ эпидемиологии. Российский федеральный научно-методический центр профилактики и борьбы со СПИДом. Москва. 1999.
· В.В.Покровский, Е.Н.Ермак, В.В.Беляева, О.Г.Юрин. «ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение» . Москва. Гоэтар Медицина. 2000. С. 355.
· www.regmed.ru (Сервер Департамента госконтроля лекарственных средств и медицинской техники — данные на 1.08.02)
· CD «Знание — против СПИДа» Медицинские информационные материалы о лечении и профилактике ВИЧ-инфекции по заказу Бристолл-Майерс Сквибб, Г.Гаузе. 2001. с изменениями.
7 Scaling up antiretroviral therapy in resource limited settings: guidelines for a public health approach. WHO. Draft. 22-04-02. This document is still in development.
8 В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева, Е.В. Буравцова, Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко, Е.Е. Воронин, Л.Ю. Афонина, Ю.А. Фомин. «Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции». МЗ РФ, М. , 2001.
9 Методические рекомендации для врачей «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции». МЗ РФ, ЦНИИ эпидемиологии. Российский федеральный научно-методический центр профилактики и борьбы со СПИДом. Москва. 1999.
10 В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева, Е.В. Буравцова, Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко, Е.Е. Воронин, Л.Ю. Афонина, Ю.А. Фомин. «Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции». МЗ РФ, Москва. 2001.
11 В. Покровский. «$ 20 тыс. в год на лекарства». Коммерсантъ-Деньги. №42 (346). 24 октября 2001. С. 84.
12 В. Покровский. «$ 20 тыс. в год на лекарства». Коммерсантъ-Деньги. №42 (346). 24 октября 2001. С. 84.
13 Встреча в информационном центре ООН. Круглый стол. № 3. 2001. С. 13.
14 В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева, Е.В. Буравцова, Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко, Е.Е. Воронин, Л.Ю. Афонина, Ю.А. Фомин. «Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции». Практическое руководство для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей. МЗ РФ. Москва. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2001. С. 36–40.
15 «Есть ли жизнь при СПИДе?». Коммерсантъ-Деньги. № 42 (346). 24 октября 2001. С. 82–84.
16 Методические рекомендации для врачей «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции». МЗ РФ, ЦНИИ эпидемиологии. Российский федеральный научно-методический центр профилактики и борьбы со СПИДом. Москва. 1999. С. 24.
17 Онищенко Г.Г., первый заместитель министра здравоохранения Российской Федерации. «Актуальные задачи профилактики ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации». МЗ РФ. Материалы 1-й Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИДа и парентеральных гепатитов. Суздаль. 13–25 ноября 2001 г. С. 1.
18 Встреча в информационном центре ООН. Круглый стол. № 3. 2001. С. 13.
19 Онищенко Г.Г., первый заместитель министра здравоохранения Российской Федерации. «Актуальные задачи профилактики ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации». МЗ РФ. Материалы 1-й Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИДа и парентеральных гепатитов. Суздаль. 13–25 ноября 2001 г. С. 2.
20 В. Покровский. «$ 20 тыс. в год на лекарства». Коммерсантъ-Деньги. № 42 (346). 24 октября 2001. С. 84.
21 В. Покровский. Пресс-конференция руководителя Российского федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Москва. 10 октября 2001
22 Онищенко Г.Г., первый заместитель министра здравоохранения Российской Федерации «Актуальные задачи профилактики ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации». МЗ РФ. Материалы 1-й Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИДа и парентеральных гепатитов. Суздаль. 13–25 ноября 2001 г. С. 2.