Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Применение высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) в Украине: Обзор ситуации

Применение высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) в Украине: Обзор ситуации

Дмитрий Филиппов,
ассистент программы,
«СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW)
e-mail: dmitry_filippov@afew.org

Содержание

1. Обзор ситуации по лечению ВААРТ в Украине

• Общая ситуация

• Кто осуществляет лечение?

• Сколько стоит лечение?

• Какому количеству людей было предоставлено лечение в течение прошедшего года?

• Сколько человек должно получить лечение в 2004 году?

• Сколько человек нуждается в лечении?

• Какой процент ВИЧ-инфицированных может получить доступ к ВААРТ?

2. Политика в отношении ВААРТ в Украине и финансирование ВААРТ

• Политика Министерства охраны здоровья Украины (МОЗ) в отношении ВААРТ

• Кто осуществляет финансирование ВААРТ и в каком объеме?

• Период финансирования

3. Группы населения, наиболее нуждающиеся в ВААРТ

• Взрослые и подростки

• Дети

• Беременные женщины

• ПИН

• Другие группы населения

4. Препараты, доступные в Украине

• Список зарегистрированных препаратов для ВААРТ в Украине

5. Существующая инфраструктура и обучение медицинского персонала

• Доступность лечения и основных медицинских услуг (тестирование, консультирование)

• Профессионализм медицинских специалистов высшего и среднего звена

• Подготовка и обучение медицинских специалистов высшего и среднего звена

• Немедицинский уход и психо-социальная поддержка

1. Обзор ситуации по лечению ВААРТ в Украине

• Общая ситуация.

Распространение ВИЧ-инфекции в Украине приняло эпидемический характер начиная с середины 90-х годов ХХ века. В эпидемический процесс, прежде всего, втянуты люди молодого возраста. В связи с ростом количества случаев ВИЧ среди женщин репродуктивного возраста увеличивается число ВИЧ-инфицированных детей, рожденных ими.

Безусловно, профилактика является приоритетной стратегией в борьбе с ВИЧ/СПИДом. Важно проводить первичную профилактику заражения ВИЧ среди населения  в целом, а также выявлять ВИЧ-инфицированных беременных женщин и при помощи антиретровирусных препаратов и рациональных способов ведения родов предупреждать перинатальную передачу ВИЧ. Но не меньшее значение имеет предупреждение развития у ВИЧ-инфицированных клинических признаков СПИДа, улучшение качества их жизни, поддержка их здоровья и отдаление смерти.

Единственно возможным способом продления жизни и улучшения ее качества при ВИЧ является проведение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) как минимум тремя антиретровирусными препаратами. Учитывая продолжительность эпидемии ВИЧ в Украине, вопросы лечения становятся все более актуальными. Увеличивается число людей, для которых ВААРТ жизненно необходима. Лечение ВИЧ-инфицированных детей является в Украине приоритетом.

По данным Всеукраинского центра профилактики и борьбы со СПИДом при МОЗ Украины, на 1 апреля 2004 года в официально зарегистрировано 65 495 человек, живущих с ВИЧ/СПИДом, из которых 6671– дети. Точное количество ВИЧ-инфицированных в Украине остается неизвестным. Однако, существуют методы математических расчетов, позволяющие оценить масштабы эпидемии. Для таких расчетов необходимы показатели численности отдельных групп населения, составляющие группы высокого риска ВИЧ-инфицирования (ПИН, ЖСБ и т.д.), и уровень распространения ВИЧ в этих группах. Для остального населения за показатель ВИЧ-инфицирования с некоторой погрешностью можно взять уровень позитивных результатов среди беременных женщин. Сделанные при помощи компьютерной программы EPIMODEL расчеты показали, что количество ВИЧ-инфицированных в Украине составляет около 1% взрослого населения, т.е. около 480 тысяч человек. На основе такой оценки было разработано два сценария развития эпидемии: оптимистический и пессимистический. В соответствии с оптимистическим сценарием, общее количество ВИЧ-инфицированных в Украине к 2010 году превысит 600 тыс. человек; около 43 тыс. человек умрут от СПИДа и более 46 тыс. детей станут сиротами, потеряв своих родителей, умерших от СПИДа. Значительно уменьшится численность такой значительной группы населения как молодежь в возрасте от 15 до 24 лет. В соответствии с пессимистическим сценарием, количество ВИЧ-инфицированных в 2010 году достигнет 1,44 млн человек. Количество больных СПИДом возрастет вдвое – до 95 210 человек, а количество умерших от СПИДа составит более 89 тыс. человек.

Системы здравоохранения и социальной защиты Украины плохо адаптированы для работы с тем количеством людей, которые сегодня инфицированы ВИЧ и большинство которых в течение следующего десятилетия заболеют СПИДом¹. В стране существует много больниц, всего 2714 (при населении 48,5 млн), однако с 1990 года реальная доступность услуг здравоохранения резко снизилась. Для получения медицинской помощи клиенту приходится самостоятельно заниматься многими аспектами медицинского обслуживания, такими как приобретение медикаментов, покупка шприцев и т.д. «Для преобладающего большинства людей с ВИЧ/СПИДом в Украине почти недоступна медицинская или немедицинская помощь»².

По мнению некоторых авторов, в Украине для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), имеются характерные факторы, которые влияют на течение ВИЧ. Меричев и др. (1996) предполагают, что среди украинских ЛЖВС смерть от последствий ВИЧ может наступить быстрее из-за иммунологических нарушений, возникающих до заражения ВИЧ. По результатам их исследования, из 33 человек, больных СПИДом, 56% умерло в течение года после установления диагноза. Авторы не называют конкретных нарушений, но упоминают о радиационном выбросе, произошедшем на Чернобыльской АС в конце 1980-х годов, как о возможной причине иммунологических нарушений.

В Украине период между установлением ВИЧ и первыми проявлениями СПИДа весьма краток. В Одессе почти 50% людей, у которых был диагностирован ВИЧ, заболели СПИДом в течение года, и еще 28% – в течение двух лет. Это может свидетельствовать о том, что диагностика ВИЧ происходит только на самых последних стадиях болезни. Другое объяснение таково: очень быстрое развитие заболевания является особенностью эпидемии ВИЧ в Одессе или в Украине в целом (Барроуз и др., 1999).

Вовк и др. (1999) установили (проведя опрос среди 449 ЛЖВ), что период между диагностированием ВИЧ и началом СПИДа в Украине в среднем составляет 3–5 лет. Употребление инъекционных наркотиков является предпосылкой более быстрых темпов развития СПИДа. Исследование, проведенное в 1999 году этими же специалистами в той же группе из 449 пациентов, показало, что наиболее распространенным осложнением (62 пациента), вызванным ВИЧ, являются кандидоз ротовой полости, бронхов и кишечника. Одновременное инфицирование гепатитом С и В и ВИЧ среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и ЛЖВС в Украине встречается чаще, чем в других странах. 40% пациентов, больных СПИДом, имели различные повторные сложные инфекции (герпес, вирус цитомегалии). У 40 пациентов с осложнениями, вызванными СПИДом, был обнаружен туберкулез³.

В стране широко распространено недоедание (мне кажется нужна ссылка на источник, содержащий данное утверждение).³

Анализ сложившейся ситуации с точки зрения мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа, которые проводились до этого времени в стране, свидетельствует: распространение ВИЧ среди ПИН в Украине остановить не удалось, не обеспечена возможность доступа к лечению больных, которые нуждаются в антиретровирусной терапии. Получение Украиной гранта Глобального фонда (ГФ) и кредита Мирового банка, усиление поддержки со стороны международной общественности и активное привлечение к сотрудничеству НГО создали необходимые условия для разработки Программы профилактики ВИЧ, предоставления помощи и лечения ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом с учетом международных стандартов и приобретенного опыта работы.

• Кто осуществляет лечение?

По решению  МОЗ Украины медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом предоставляется в областных (городских) центрах профилактики СПИДа, инфекционных больницах (для пациентов, которые не употребляют наркотики), в наркологических (для ПИН) и туберкулезных диспансерах (для больных с открытой формой туберкулеза). Сегодня центры профилактики СПИДа организованы практически во всех областных  городах.

После установления диагноза ВИЧ-инфицированным рекомендуется  стать на диспансерный учет в Центре профилактики и борьбы со СПИДом. Независимо от того, каким лечебным учреждением был выявлен ВИЧ-инфицированный, наблюдение осуществляют по месту его проживания.

Диспансерное наблюдение при ВИЧ-инфекции направлено на оказание специализированной медицинской помощи,  выявление признаков прогрессирования заболевания, контроль над качеством антиретровирусной терапии, диагностики, профилактики и лечения оппортунистических инфекций. Объем и периодичность лабораторных исследований при диспансерном наблюдении определяет Украинский центр профилактики и борьбы со СПИДом, а осуществляют городские или областные СПИД-центры, кабинеты инфекционных заболеваний, ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения) по месту проживания.

Перед началом ВААРТ проводится обследование клинических и иммунологических показаний начала АРВ-терапии и индивидуальная оценка готовности пациента к соблюдению режима АРТ (приверженности терапии).

В этом обследовании должны принимать участие врач-специалист в области ВИЧ-инфекции, квалифицированная медицинская сестра, психолог-консультант и социальный работник-консультант.

АРТ назначается больным при наличии одного из нескольких клинических или лабораторных показателей, в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Коммерческий сектор не предоставляет услуг по АРВ.

• Сколько стоит лечение?

ВААРТ является слишком дорогостоящим лечением для большинства ВИЧ-инфицированных в Украине. Например, в 1997 году стоимость ВААРТ на 1 человека в год составляла 12 000 долл. США⁴, в то время как среднегодовой доход в Украине был ниже 500 долл. США.⁶

В настоящее время стоимость антиретровирусных препаратов на 1 человека (взрослого) в год, в зависимости от использования препаратов, производимых кампаниями-патентовладельцами, или непатентованных препаратов (генериков) составляет от 370  (генерики) и 700 долларов долл. США (эфавиренц)   до более чем 4000 долларов (нелфинавир) . По данным MSF-H, в Украине стоимость антретровирусной терапии  на  1 человека в год обходится MSF-H  от 360  до 2000  долл. США .

Лечение ребенка обходится на 10–20% дороже лечения взрослого.

В апреле 2004 года ряд международных организаций в рамках кампании по доступности жизненно важных лекарственных средств добились соглашения с ведущими фармацевтическими фирмами, выпускающими антиретровирусные препараты-генерики о возможности снижения стоимости этих препаратов ( при определенных условиях) до уровня 140$ США на одного пациента в год.

• Сколько человек получили лечение за последний год?

Согласно данным Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом, в течение 2003 года 200 человек, в том числе 19 детей, пользовались услугами по АРВ⁵. Из государственного бюджета централизованно были обеспечены АРВ всего лишь 68 человек. К концу 2003 года количество получивших лечение из госбюджета увеличилось до 137 человек.

В Одесском СПИД-центре из областного бюджета лечение АРТ получают 79 пациентов.

MSF-H в Украине до конца 2003 года было предоставлено лечение 34 пациентам, из которых 19 – дети. До конца 2004 года планируется принять на ВААРТ 200 взрослых и 30 детей.  MSF планирует предоставить ВААРТ прежде всего ВИЧ-инфицированным матерям и их партнерам, чтобы увеличить продолжительность и качество их жизни, а также  обеспечить возможность заботы о детях.

В декабре 2003 года Министерство охраны здоровья Украины планировало начать АРВ-лечение  2000 человек за счет финансирования Глобального фонда, а в 2004 году обеспечить лечением еще 2000 ВИЧ-инфицированных. В начале 2004 года МОЗ должно было обеспечить лечение еще 4000 ВИЧ-инфицированных. Но ситуация изменилась и приобрела критический характер. По программе Глобального фонда «Преодоление эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине» в октябре 2003 года тендерным комитетом МОЗ был объявлен конкурс  (термина «тендерные предложения не существует»)  на поставку антиретровирусных препаратов в Украину, а в ноябре названы победители.. Результаты тендера  направили в ГФ для утверждения. 11 октября 2003 года от местного агента ГФ – кампании Price Waterhouse Coopers – были получены рекомендации осуществлять закупки АРВ-препаратов напрямую у Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ). Однако после дополнительных вопросов и обсуждений выяснилось, что  стоимость  («остаточной цены» не бывает, бывает «остаточная стоимость», но это здесь неприменимо) закупки АРВ-препаратов у ЮНИСЕФ окажется на 611 761,39 долл. США выше цены, предложенной тендерным комитетом МОЗ  (3 911 087,51 долл. США). 30 января 2004 года ГФ распространил в СМИ пресс-релиз, в котором сообщил, что финансирование программы «Преодоление эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине» будет приостановлено. Глобальным фондом аннулированы грантовые соглашения с реципиентами (МОЗ Украины, ПРООН, Украинский фонд борьбы с ВИЧ/СПИДом) и отозваны не потраченные деньги второго транша.

Таким образом ГФ фактически запретил закупку лекарств и одновременно рекомендовал приобретать препараты АРВ путем прямых закупок у определенных ГФ структур.

В результате Украина оказалась не в состоянии выполнить ранее заявленные обязательства относительно начала широкомасштабной лечебной кампании.

В связи с отсутствием лекарств возникла угроза прерывания терапии для тех, кто ее уже получает, что крайне небезопасно. Сложившаяся ситуация с ГФ привела к возрастанию напряжения в обществе, особенно среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, их родных и близких.

• Сколько человек планируют получить лечение в 2004 году?

В 2004 году Министерство охраны здоровья планирует  обеспечить лечение 2 000 человек, не получавших терапию ранее.

• Сколько человек нуждается в лечении АРТ в Украине?

Согласно данным Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом, оценочное число людей, нуждающихся в лечении, составляет 6000 человек⁶.

• Какой процент ВИЧ-инфицированных может получить доступ к ВААРТ?

Ниже приведены данные Института эпидемиологии и инфекционных болезней АМН Украины, Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом, Одесского областного центра профилактики и борьбы со СПИДом и Киевского городского Центра СПИД⁷:

2. Политика в отношении ВААРТ в Украине и финансирование ВААРТ

• Политика МОЗ в отношении ВААРТ в Украине

Реальное состояние системы здравоохранения Украины (финансовая нестабильность, сокращение объемов бесплатной медицинской помощи наряду с ограниченным правом медицинских учреждений предоставлять платные услуги населению) свидетельствует о том, что она не готова противостоять эпидемии ВИЧ/СПИДа, которая развивается в стране.

Одна из проблем, стоящих перед Украинской системой охраны здоровья, – рост потребности в медицинских услугах. Увеличиваются затраты на диагностирование ВИЧ; лечение ВИЧ/СПИДа и оппортунистических инфекций; профилактику вертикальной трансмиссии; профилактику ВИЧ/СПИДа среди уязвимых групп. Возрастают потребности в специализированном медицинском персонале, центрах тестирования и тест-системах, анонимных кабинетах, больницах, центрах социальных служб и т.д.

Тем не менее в национальной Программе профилактики ВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом на 2004–2008 годы⁸ говорится, что в последующие пять лет Министерство охраны здоровья и Академия медицинских наук Украины должны обеспечить возможность доступа ВИЧ-инфицированных взрослых и детей к лечению и профилактике оппортунистических инфекций и антиретровирусной терапии, а также установить контроль над качеством лечения больных ВИЧ/СПИДом.

Согласно статье 4 Закона «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальній захист населення», подписанного президентом Украины, «государство гарантирует: доступность, качество, эффективность медицинского обслуживания, в том числе анонимного, с предоставлением до и после консультативной помощи».

Однако в реальной жизни эти статьи зачастую не работают. В целом украинская система охраны здоровья оказалась неподготовленной к противодействию эпидемии, а у государства нет достаточного количества денег, чтобы изменить сложившуюся ситуацию.

• Кто финансирует ВААРТ и в каком объеме?

1. Правительство Украины.

В соответствии с национальной программой профилактики на 2001 год из государственного бюджета Украины было выделено 10,1 млн гривен, из которых 8,2 млн гривен – на приобретение тест-систем для обследования донорской крови на ВИЧ/СПИД и 1,9 млн гривен – на приобретение медикаментов для лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

В 2002 году было выделено 14,3 млн гривен, что на 41,6% больше, чем в 2001 году.

В 2003 году выделено 12,8 млн гривен.

Реальный объем расходов на здравоохранение определить невозможно, но приведенная ниже таблица показывает вероятное повышение расходов до 2010 года (на основании данных за 2001 год), и поэтому она важна для понимания масштабов воздействия.

2. МСФ-Голландия.

3. ВОЗ.

Не осуществляет лечение. Инициатива «3 к 5» подразумевает техническую поддержку в совершенствовании инфраструктуры, упрощенные схемы лечения и доступность медицинских услуг – составление рекомендаций и лечебных протоколов. Программа рассчитана до конца 2005 года.

4. Глобальный фонд.

Для финансирования программных мероприятий Министерства охраны здоровья, по состоянию на 16.01.04, от Глобального фонда получены два транша, общей суммой 6 553 062 доллара США.

Первый транш получен 30 апреля 2003 года в размере 481 926 долл. США, в соответствии с планом программной деятельности, на обеспечение медицинского и немедицинского ухода за ЛЖВС.

Второй транш от ГФ в размере 6 071 136 долл. США, полученный Украиной 30 сентября 2003 года, был рассчитан на закупку препаратов и диагностического оборудования, необходимых для лечения и профилактики ВИЧ/СПИДа.

До настоящего момента эти деньги не использованы.

В связи с тем, что ГФ приостановил финансирование программы «Преодоление эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине», в феврале 2004 года правительственная комиссия по вопросам ВИЧ/СПИДа обратилась к правительству Украины с просьбой рассмотреть возможность выделения денег из Резервного фонда кабинета министров Украины с целью обеспечения за счет госбюджета закупки антиретровирусных препаратов для 2000 взрослых и 100 детей, больных СПИДом. Как стало известно, 13 февраля 2004 года МОЗ Украины достигло договоренности с кабинетом министров Украины и правительством страны о выделении из Резервного фонда госбюджета около 22 млн грн. для лечения 2000 взрослых и 100 детей, больных СПИДом.  

5. Всемирный банк (см. http://www.worldbank.org.ru/ECA/Russia.nsf/ECADocByUnid2ndLanguage/9AFC2FEABF55CE7985256CB6006C353B?Opendocument).

Между Всемирным банком и Украиной подписано Соглашение о займе для реализации проекта «Контроль над туберкулезом и ВИЧ/СПИДом в Украине» в размере 60 млн долл. США. Сегодня пока неясно, будут ли из этих денег закупаться препараты, необходимые для лечения ВИЧ-инфицированных, или нет. В официальном документе Всемирного банка «Усилия Всемирного банка по противодействию распространению ВИЧ/СПИДа в Европе и Центральной Азии» говорится, что Банк будет оказывать поддержку в оказании медицинской помощи: лечении и последующем ведении пациентов с ИППП, паллиативном лечении для ослабления болей и дискомфорта и ВААРТ.

6. ООН.

Не осуществляет лечение. Деятельность ООН в этой области направлена, в основном, на техническую поддержку, адвокацию, а также на обучение медицинского и обслуживающего персонала.

• На какой период рассчитано финансирование из донорских организаций?

Финансирование Глобального фонда было рассчитано на пять лет.

3. Группы населения, наиболее нуждающиеся в лечении ВААРТ

• Политика в отношении лечения АРТ взрослых и подростков в Украине базируется на следующих принципах⁹:

• Лечение предоставляется всем пациентам, которые нуждаются в нем по медицинским показаниям, в том числе ПИН, работникам коммерческого секса и другим социальным группам.

• Наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами из СПИД-центров (диагностика ВИЧ-статуса, мониторинг иммунного статуса, проведение АРТ), врачами-инфекционистами инфекционных стационаров и кабинетов инфекционных заболеваний.

• Проведение АРТ осуществляется в соответствии с утвержденным МОЗ Украины Клиническим протоколом. Необходимой является организация обучения врачей, которые проводят лечение больных СПИДом, и организация консультативной помощи клиницистам, которые имеют опыт проведения АРТ.

• Клинический протокол АРТ взрослых и подростков базируется на рекомендациях ВОЗ, с учетом специфических особенностей системы охраны здоровья Украины, спектра антиретровирусных препаратов, зарегистрированных в Украине, и возможностей контроля над проведением терапии.

• Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов включает широкий спектр видов помощи: улучшение состояния пациентов, которые еще не готовы принимать антиретровирусные препараты или не нуждаются в них в данный момент; профилактика и лечение оппортунистических инфекций; наблюдение за протеканием и лечением других хронических заболеваний; предоставление психо-социальной помощи.

• Приоритетными мероприятиями с точки зрения обеспечения эффективности лечения являются: обучение пациентов, контроль над соблюдением режима приема препаратов и помощь пациентам в соблюдении режима.

• Привлечение ЛЖВС к поддержке высокого уровня приверженности АРТ, к обучению других ВИЧ-инфицированных, к организации ухода и поддержки являются крайне важными для обеспечения эффективности лечения ВИЧ/СПИДа.

• Политика в отношении лечения АРТ детей в Украине базируется на следующих принципах¹⁰:

• Лечение АРВ-препаратами должно быть доступным и входить в содержание стандартного пакета помощи ВИЧ-инфицированным детям.

• Пакет помощи детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, должен включать проведение профилактики перинатальной передачи ВИЧ, наблюдение за детьми до уточнения их ВИЧ-статуса, диспансерное наблюдение и лечение.

• Наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми осуществляют как педиатры (стандартное наблюдение), так и профессионалы в области лечения ВИЧ/СПИДа (мониторинг ВИЧ-статуса, проведение АРТ).

• Начало и проведение АРТ должны соответствовать утвержденному МОЗ Украины Клиническому протоколу.

• Обеспечение качественными антиретровирусными препаратами в достаточном количестве.

• АРТ у ВИЧ-инфицированных детей может быть успешной только за счет общих усилий сотрудников (медицинских работников различных специальностей, психологов, социальных работников) и лиц, которые осуществляют уход за ребенком.

• Политика в отношении лечения АРТ беременных женщин.

Показания для начала АРТ беременных женщин такие же, как и у других ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков, за исключением некоторых особенностей: прием антиретровирусных препаратов следует начинать после первого триместра беременности и схема лечения исключает эфавирезц.

• Политика в отношении лечения АРТ ПИН.

Программы антиретровирусного лечения ПИН должны обязательно содержать предоставление наркологической помощи, поскольку без наркологического лечения, в том числе без проведения заместительной терапии, практически невозможно решить проблему соблюдения графика приема препаратов АРВ у ПИН.

Лечение ПИН.

Лечение наркозависимых, согласно существующему законодательству, осуществляется в государственных специализированных учреждениях системы МОЗ: областных (городских) наркологических диспансерах и наркологических больницах. Наркологическая помощь ПИН предоставляется, в основном, территориальными наркологическими учреждениями, которые финансируются из местных бюджетов. Всего в Украине работают 24 областных и 1 республиканский наркодиспансер, 4 городских наркологических учреждения. В области наркологии заняты около 5 тысяч работников: врачей, психологов, социальных работников и медицинских сестер, которые объединены во Всеукраинскую наркологическую ассоциацию¹¹.

Министерством охраны здоровья Украины разработаны Унифицированные стандарты наркологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях. Но только в одном учреждении страны – в Киевской городской наркологической больнице «Социотерапия» – существует развитая комбинированная программа социально-психологической и медицинской реабилитации больных наркоманией и их родственников.

Наркологическая помощь в Украине включает в себя все современные методы, которые внесены в Государственные стандарты наркологической помощи в Украине, утвержденные в 1998 году. Это различные виды детоксикации и заместительной терапии; ургентная (неотложная) терапия, психо-социальные реабилитационные программы (20-шаговая модель). Государственные стандарты обязательны для всех наркологических учреждений Украины и базируются на био-психо-социальном подходе, МКБ-10 (международная классификация болезней ) и принципах снижения вреда.

Главным фактором, влияющим на доступность наркологической помощи  для ПИН остается низкий уровень «надежности» наркологических учреждений для этой целевой группы. Традиционные репрессивные методы  их деятельности, основанные на биомедицинском подходе, являются причиной отсутствия спроса на их услуги со стороны ПИН.

Препараты, используемые в лечении опиоидной зависимости.

Наиболее применяемым препаратом является бупренорфин (в некоторых случаях морфин). Инъекционный бупренорфин в Украине достаточно дешев, поскольку его изготавливает одна из украинских фармацевтических компаний. Сублингвальный бупренорфин импортируется из Индии и стоит в 10 раз дороже.

Ежегодно не менее 3500 клиентов проходят бупренорфиновую детоксикацию.

Программа лечение метадоном была зарегистрировано в Украине в мае 2003 года, и в первой половине 2004 года планируется начать лечение. Глобальный фонд планировал выделить на закупку метадона 400 тыс. долл. США. Но в свете последних событий Комиссия Глобального фонда, оценивая реализацию Украиной грантового соглашения, определила, что Украина не демонстрирует соответствия ключевым руководящим принципам ГФ: рабочие планы на два первых года проекта не выполнены; есть нарушения условий грантовых соглашений; не готовы двухгодичные планы; не выполнены обязательства по началу лечения АРВ-терапией 4000 человек; а главное – Украина не будет готова летом 2004 года показать конкретные достижения проекта. Следовательно, в сложившейся ситуации Украина не имеет никаких шансов на получение финансирования на последующие три года проекта (70 млн долл. США!).

Международный фонд «Возрождение» планирует в течение первых месяцев 2004 года закупить метадон на 40 тыс. евро (из расчета 1 гр. метадона – 4 долл.) и обеспечить лечение 250 человек.

Одной из главных проблем является система образования профессионалов в области наркологии (врачей, медицинских сестер, психологов, социальных работников) в Украине.

Активным потребителям инъекционных наркотиков вследствие риска несоблюдения графика  ВААРТ рекомендуется временно отдалить начало ВААРТ. Таким пациентам назначается лечение у психиатра или нарколога; рекомендуется провести детоксикацию, профилактику оппортунистических инфекций.

• Другие группы населения.

В отдельные группы, как считают МSF, необходимо выделить детей-сирот или  детей, чьи родители умерли от СПИДа, а также ВИЧ-инфицированных матерей.

4. Препараты, доступные в Украине

• Список зарегистрированных препаратов ВААРТ в Украине.

Согласно МОЗ Украины, рекомендовано принимать следующие антиретровирусные препараты. Наименование препаратов и  форма их выпуска кзарегистрированы в Украине :

5. Существующая инфраструктура и обучение медицинского персонала

• Доступность лечения и основных медицинских услуг.

ВИЧ-инфицированные зачастую не могут или не хотят обращаться за лечением ВИЧ/СПИДа или за общей медицинской помощью. Это объясняется существующей структурой медицинского обслуживания, негативным отношением к ВИЧ-инфицированным (особенно ПИН или СР) со стороны медицинского персонала и работников здравоохранения и отрицательным опытом ВИЧ-инфицированных в системе здравоохранения. Для большей части ЛЖВС в Украине медицинская или немедицинская помощь либо недостаточна, либо вообще отсутствует.

Показания к началу АРТ разделены на две категории в зависимости от того, есть ли возможность определения показателя CD₄⁽ или нет. Вместо показателя CD₄⁽ может использоваться, как косвенный показатель, анализ на общее количество лимфоцитов (TLC), но по этому тесту не отслеживается эффективность схемы лечения. В Украине тесты на CD₄⁽ малодоступны . MSF установили оборудование для определения количества CD₄⁺  в Одесском областном СПИД Центре, и таким образом оказывают помощь в этом виде диагностики в Одесской и Николаевской области, а также в АР Крым.

Высокая стоимость антиретровирусных препаратов делает их недоступными для подавляющего большинства ЛЖВ, нуждающихся в лечении.

• Профессионализм медицинских специалистов высшего и среднего звена.

Медицинский персонал, занимающийся ВИЧ/СПИДом, имеет довольно низкую квалификацию. Значительную сложность представляет недостаточное понимание медицинскими работниками характера ВИЧ/СПИДа, а также психологическая неготовность с их стороны заниматься этой проблемой. Хотя закон и предусматривает обязательное консультирование перед тестированием и после его проведения, квалифицированный консультант чаще всего является исключением. В целом современная медицинская практика в Украине не удовлетворяет потребностям взрослых людей и подростков, и в частности тех, кто относится к группам риска.

• Подготовка и обучение медицинских специалистов высшего и среднего звена.

Последние несколько лет НГО, работающие в области профилактики, проводили тренинги и семинары для медицинских специалистов и осуществляли выпуск информационных материалов. На данном этапе этих мероприятий недостаточно.

MSF и фонд «Возрождение» при поддержке Министерства охраны здоровья Украины организовали обучающие туры для специалистов СПИД-центров в Польшу. Их целью было приобретение практического опыта на базе лучших медицинских проектов страны. Всего в поездках приняли участие около 40 человек из разных регионов Украины.

На базе Одесской медицинской академии, на кафедре последипломного образования, введен курс по инфекционным заболеваниям включая ВИЧ/СПИД. К настоящему моменту  30 специалистов-медиков уже получили дипломы. Также кафедра Киевского государственного мединститута, ВОЗ, ООН и другие международные агентства запланировали в 2004 году учебные мероприятия для медицинских специалистов, медицинских сестер и консультантов по организации немедицинского ухода, патронажных служб и работы хосписов.

В рамках программы ГФ «Преодоление эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине» в 2003 году для врачей-инфекционистов региональных СПИД-центров были проведены:

1. Тренинг «Применение АРТ у больных ВИЧ/СПИДом» (Киев, 15–17 ноября; Алушта, 10–12 декабря).

2. Тренинг «Проведение дозорного эпиднадзора в Украине» (Киев, 17–19 декабря).

3. Семинар «Применение АРТ у больных ВИЧ/СПИДом» (Донецк, 23–25 декабря).

4. Четыре семинара «Туберкулез и ВИЧ/СПИД: диагностика, лечение и профилактика» для 67 врачей-фтизиатров туберкулезных диспансеров и врачей-инфекционистов региональных СПИД- центров (Киев, 25–27 ноября, 2–4 декабря, 9–11 декабря, 16–18 декабря).

Кроме того, выпущен обучающий модуль «Туберкулез и ВИЧ/СПИД».

• Немедицинский уход и психо-социальная поддержка.

Государственные организации не располагают достаточными средствами и возможностями для оказания адекватной помощи ВИЧ-инфицированным. Поэтому НГО берут на себя часть работы по оказанию психологической помощи и немедицинскому уходу. Существующих сегодня услуг для ЛЖВ и их ближайшего окружения совершенно недостаточно. При этом многие не могут посещать клиники или группы взаимопомощи в связи с тяжелыми клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции. Такие люди больше других нуждаются в психологическом и бытовом комфорте.

В Украине недостаточно развита деятельность, которая могла бы удовлетворить потребности ЛЖВ в психологической поддержке. Необходима и консультативная помощь. Есть нужда в создании патронажной службы, которая подразумевает психологическую помощь, консультации по принципу «равный – равному», услуги по сопровождению клиентов в медицинские учреждения.

Немедицинский уход и психо-социальная помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, по программе Глобального фонда выполняли Международный альянс по ВИЧ/СПИДу и Фонд профилактики химических зависимостей и СПИДа. За это время проведены мероприятия по развитию движения взаимопомощи ЛЖВС; ЛЖВС был предоставлен домашний уход, созданы «Гражданские центры для ЛЖВС по реабилитации наркозависимых ЛЖВ», создана национальная горячая линия по ВИЧ/СПИДу.

Благодарности

Огромную благодарность выражаем Жанне Пархоменко, заместителю Главы миссии МСФ – Голландия в Украине – без ее помощи некоторые вопросы данной публикации не были бы освещены; а также главному эпидемиологу Республиканского центра борьбы со СПИДом, МОЗ Украины, д-ру Юрию Валентиновичу Круглову за информацию и предоставленные документы.

¹ Медицинские аспекты ВИЧ/СПИДа у ПИН. Общие результаты исследования. Дайв Барроуз. MSF-H, 2000.

² Там же.

³ Там же.

³ Там же

⁴ Barnett and Whiteside. 1997.

⁶ Там же

⁵ Исследование по обеспеченности ВИЧ-инфицированных / больных СПИДом основными услугами. Национальная анкета. Июль 2003. С. 26. Проект – не для распространения или цитирования.

⁶ Там же.

⁷ Там же.

⁸ ??????????

⁹ Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков. МОЗ, 2003.

¹⁰ Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у детей. МОЗ, 2003.

¹¹ Наркотическая зависимость и лечение. Доклад по Украине. Виевский А.Н. 2002.

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты