Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> Оценка снижения вреда: влияние программ обмена шприцев и заместительной терапии с использованием метадона на экологию ВИЧ.

Оценка снижения вреда: влияние программ обмена шприцев и заместительной терапии с использованием метадона на экологию ВИЧ

Эрнст Друкер, Питер Лурье, Алекс Водак и Филипп Алкабес

Подход здравоохранения
Снижение эпидемического распространения любого инфекционного заболевания требует тщательного изучения данных об эффективности всех профилактических мероприятий. Для ВИЧ/СПИДа отсутствие эффективной вакцины, высокая стоимость и пока неопределенная эффективность длительной антиретровирусной терапии требуют акцентировать усилия на профилактике ВИЧ-инфекции – сегодня единственном возможном средстве сдерживания глобальной пандемии [1]. Хотя влияние комбинированной терапии с использованием новых препаратов (ингибиторов обратной транскриптазы) на содержание вируса в организме способствует улучшению качества соответствующей медицинской помощи людям с ВИЧ/СПИДом, маловероятно, что данный подход найдет свое применение в развивающихся странах.

Прекращение передачи ВИЧ означает снижение восприимчивости неинфицированного путем воздействия на все механизмы передачи и уменьшение количества контактов. Ряд социальных и психологических вопросов экологии ВИЧ существенно затрудняют этот процесс, поскольку затрагивают наиболее интимные (и часто осуждаемые) аспекты личной жизни человека – сексуальное поведение и употребление психотропных веществ. Однако для замедления распространения ВИЧ/СПИДа мы обязаны изучить все возможные способы снижения риска передачи вируса. Поскольку в поле зрения здравоохранения всегда находились факторы, формирующие высокую заболеваемость, настало время оказать им самое пристальное внимание, поставить во главу угла. Незаконное употребление наркотиков, и особенно инъекционных, на наш взгляд, определяет развитие эпидемии ВИЧ/СПИДа и может стать доступной областью для снижения вреда посредством целого ряда социальных и психологических методов воздействия.

Употребление наркотиков и СПИД
Важность немедицинского (незаконного) употребления наркотиков для пандемии СПИДа определяется его глобальной распространенностью, быстрым ростом и ведущей ролью в инициировании вспышек случаев ВИЧ-инфекции во многих регионах. По различным оценкам, в 120 странах насчитывается 3,4-5,5 млн потребителей инъекционных наркотиков [1], которые составляют часть большой популяции потребителей незаконных наркотиков: героина (8-10 млн), кокаина (30-40 млн) и амфетаминов (не менее 30 млн человек). Несмотря на то, что не все наркотики подразумевают инъекционный способ употребления (например, каннабис), распространенность именно инъекционного употребления наркотиков резко возросла с 1981 г., когда определили природу СПИДа. Распространение употребления инъекционных наркотиков главным образом произошло в странах, не имевших серьезного опыта в этой области, а также достаточных сил и средств для сдерживания инъекционного наркопотребления. Социальная, экономическая и политическая нестабильность способствуют и получают взаимную поддержку со стороны инъекционного наркопотребления. Кроме этого, быстрая экспансия международных наркорынков создает доходную криминальную “экономику”, которая подрывает и коррумпирует ключевые государственные учреждения и организации, ответственные за решение проблем, связанных с употреблением наркотиков [2]. Инъекционное наркопотребление в ответе за распространение ВИЧ-инфекции с ошеломляющей скоростью в развивающихся и развитых странах. Впервые такая связь была обнаружена среди малообеспеченных групп населения в США и Европе, а позднее – в Азии, Африке и Латинской Америке [3].

Стратегии ограничения потребления наркотиков и риск для здоровья
Международные стратегии и системы мер ограничения потребления наркотиков, основанные почти исключительно на запрещении (другими словами – на применении специальных мер регулирования продажи и употребления некоторых психотропных веществ), показали свою неэффективность в процессе географического ограничения инъекционного наркопотребления [3]. Во время эпидемического распространения ВИЧ-инфекции (с 1970-х), несмотря на ужесточение правоприменения в этой области, производство героина и кокаина в мире увеличилось втрое [1] (с соответствующим ростом распространения потребления инъекционных наркотиков и наркотической зависимости). Стратегии ограничения создают условия для употребления наркотиков в формах, способствующих росту риска для здоровья индивидуума и общества. Страх лишения свободы у потенциально осуждаемого потребителя инъекционных наркотиков (ПИН) приводит к развитию у него таких моделей поведения, которые способствуют передаче ВИЧ-инфекции (совместное использование инъекционного оборудования и предоставление сексуальных услуг за деньги для приобретения наркотика или за наркотик). Стигматизация и маргинализация ПИНтакже является препятствием для получения образования, медицинской и социальной помощи, которые могут облегчить течение СПИДа и способствовать предупреждению осложнений (например, передозировки).

Поэтому в условиях быстрого развития рынка незаконного оборота наркотиков и роста распространенности их инъекционного употребления основным критерием эффективности профилактики СПИДа становится влияние не на распространенность наркопотребления как таковую, но на риск передачи ВИЧ, ассоциированный с употреблением наркотиков.

Применение модели передающегося заболевания
С точки зрения передачи, эпидемия СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков является опосредованной, где средством передачи возбудителя (ВИЧ) служит инъекционное оборудование. Борьба со СПИДом должна принимать во внимание аспекты социальной экологии ВИЧ, которая учитывает риск использования инъекционного оборудования потребителями в зависимости от отношения государства к наркотикам [4]. Существуют и другие пути передачи ВИЧ среди населения, среди которых следует выделить сексуальный и трансмиссионный (при переливании крови — в странах, которые не могут обеспечить безопасность крови и ее продуктов). Значение шприцев в опосредовании передачи ВИЧ, высокая вероятность инфицирования при использовании инфицированного шприца (в отличие от передачи половым путем), а также высокая частота выполнения инъекций в случае тяжелой зависимости требуют учитывать данный "вектор" передачи при разработке стратегий ограничения распространения ВИЧ-инфекции.

Общественное здравоохранение имеет большой опыт применения профилактических воздействий, направленных на переносчиков-членистоногих, что с успехом применяется для таких заболеваний, как малярия, желтая лихорадка, лихорадка Денге и некоторых других. И хотя некоторые профилактические вмешательства для того, чтобы остановить распространение заболевания, оказывают существенное влияние на экологию (например, осушение болот), чаще используют один из четырех основных классов профилактических мероприятий: иммунизацию, устранение "вектора", контроль биологического "вектора" и индивидуальную защиту.

Иммунизация, проводимая для предупреждения других инфекционных заболеваний, в настоящее время недоступна для ВИЧ, и потребуются годы для начала широкомасштабной вакцинации.

Метод устранения "вектора" (под "вектором" здесь следует понимать инъекционное оборудование и наркотические вещества – Прим. перев.) использовали задолго до установления природы СПИДа для борьбы с незаконным оборотом наркотиков в форме принятия "drug paraphernalia laws" (законов, регламентирующих оборот наркотиков и смежные вопросы). Данная политика была основана на убеждении, что юридические санкции способны полностью исключить или серьезно ограничить инъекционное наркопотребление посредством ограничения доступности шприцев. Политическая недальновидность, обусловленная непринятием во внимание социальных, психологических и физиологических аспектов наркотической зависимости, привела к обратному результату, вынудив потребителей инъекционных наркотиков начать чаще использовать инъекционное оборудование совместно [4]. В некоторых штатах США такая политика создала предпосылки к появлению "shooting galleries" (мест совместного инъекционного употребления наркотических веществ – Прим. перев.), где распространение ВИЧ-инфекции происходило с колоссальным размахом [5]. В таких условиях метод устранения "вектора" перестает соответствовать задачам здравоохранения.

Метод контроля биологического "вектора" главным образом направлен на разрыв связи "возбудитель заболевания – человек" методами изменения модальности векторов (например, в случае с малярией – введением вида комаров, неспособного переносить возбудителя) в надежде, что новый вектор займет экологическую нишу старого. Так, использование хлорсодержащих растворов для стерилизации шприцев в период роста осведомленности о риске инфицирования и создание специального раствора для "out-reach" (действующих "на месте", в целевых группах) и "peer" (обучение равными) программ ВИЧ-профилактики среди потребителей инъекционных наркотиков в США [6] показало лишь их частичную эффективность вследствие недоучета социальных особенностей данной целевой группы и появления препятствий для совместной дезинфекции инъекционного оборудования [7]. Однако эти усилия подготовили условия для введения программ обмена шприцев, которые доказали свою эффективность в рамках данного метода [8].

Индивидуальная защита является распространенной стратегией профилактики различных инфекционных заболеваний (например, в форме использования москитных сеток против малярии, желтой лихорадки или лихорадки Денге или презервативов для профилактики болезней, передаваемых половым путем). Эту модель можно применять для оценки и изменения поведения высокого риска потребителей инъекционных наркотиков даже в криминальной среде. Обеспечение зависимых препаратами опиоидного ряда (заместительная терапия) в официальных формах для внутреннего (метадон) или инъекционного (героин) употребления может полностью исключить опасность инфицирования во время лечения. Чем более доступными станут препараты заместительной терапии и чем больше зависимых будет использовать их, тем надежней будут защищены потребители инъекционных наркотиков и их окружение.

Оценка данных
В следующем разделе настоящей статьи мы соберем и рассмотрим данные о влиянии на прекращение передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков двух профилактических методов: программ обмена шприцев (ПОШ) и заместительной терапии с использованием метадона. Мы проведем оценку этих методов и данных, а также уточним оценки влияния этих методов на факторы риска ВИЧ-инфекции.

Следует учесть одну методологическую особенность – в здравоохранении часто не удается проводить строго рандомизированные контрольные исследования по изучению профилактических мероприятий. В период такой эпидемии, как СПИД, обстоятельства могут устранить строгий контроль над всеми сопутствующими факторами риска, а незаконная природа употребления наркотиков – существенно затруднить сбор полной и своевременной информации для оценки усилий по снижению поведенческого риска.

Но такие ограничения не освобождают нас от необходимости приложить максимальные усилия для охраны здоровья общества и предоставлять обществу данные, которыми мы располагаем. Проводя аналитический разбор обстоятельств инъекционного наркопотребления и передачи ВИЧ-инфекции, как уже говорилось, мы используем в своих интересах экологические ассоциации, описательные исследования и "естественные эксперименты", которые указывают наилучшие способы борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИДа. Оценку эффективности ПОШ проводил при подготовке отчета Научно-исследовательский медицинский институт при Национальной Академии Наук [8] (с. 200-202), который на основании анализа преимуществ "традиционного" и "альтернативного" подходов в программах сделал вывод, что неприятие ПОШ, основанное на отдельных исследованиях формальных признаков, является "жалким научным суждением и недалеким политическим решением здравоохранения". Институт убеждает, что "сложность проведения полновесного исследования… не препятствует возможности формирования определенных научных суждений", и делает заключение, цитируя предостережение биостатистика А. Бредфорда Хилла, сделанное им в 1965 г. Королевскому медицинскому обществу Великобритании, что "неполные научные данные не дают нам право игнорировать знания, которыми мы обладаем, или откладывать выполнение действий, которые необходимы". Этим же подходом руководствовались и мы при подготовке настоящего обзора и интерпретации имеющихся данных. Этот подход принят руководителями в области здравоохранения во многих странах, которые действуют на основе оценки практического вклада проводимых вмешательств и отдают предпочтение установлению ПОШ и заместительной терапии. Ситуация складывается так, что большинство профилактических мероприятий в области ВИЧ/СПИДа (например, консультирование или пропаганда использования презервативов) были организованы и получили положительную практическую оценку до того, как контрольные исследования показали их эффективность.

Обмен шприцев
ПОШ представляют собой одну из новаторских идей здравоохранения в области профилактики ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков. Эти программы не только обеспечивают потребителей стерильным инъекционным оборудованием и безопасно утилизируют потенциально инфицированные шприцы, но также предлагают образовательные материалы в области сексуальных отношений и личной профилактики, справочные услуги в медицинской сфере, юридическую и социальную помощь, лечение наркотической зависимости. Таким образом, уменьшая маргинализацию потребителей, ПОШ способствуют снижению вреда при употреблении наркотиков.

Специфическое биологическое действие ПОШ заключается в сокращении продолжительности пребывания шприцев в обращении, что способствует снижению вероятности совместного использования инъекционного оборудования и последующего использования потенциально зараженного оборудования неинфицированным ПИН [9]. В идеале шприц должен находиться в обращении до тех пор, пока он не был однократно использован потребителем (рекомендации Американского центра по контролю заболеваемости [10]), для того чтобы полностью исключить передачу ВИЧ посредством шприцев. Для сокращения продолжительности обращения шприца существует два пути. Первый ("объем – зависимый") заключается в увеличении абсолютного числа доступных стерильных шприцев в определенную единицу времени. Поскольку ПОШ рассчитаны исключительно на потребителей инъекционных наркотиков, общее число потребителей останется прежним, возрастет лишь количество шприцев в расчете на одного потребителя, вытесняя из обращения использованные шприцы. Второй ("обмен – зависимый") увеличивает скорость, с которой использованные шприцы активно изымают из обращения, делая акцент на "обмен". Такая стратегия кроме удаления шприцев из обращения позволяет снизить риск непреднамеренных колотых повреждений иглами среди населения, в том числе и среди тех, кто не употребляет наркотики.

В 1993 г. один из авторов настоящего исследования участвовал в проведении оценки всех доступных исследований по эффективности ПОШ, как опубликованных, так и не опубликованных [11]. Был сделан вывод, что ПОШ действительно способствуют снижению заболеваемости ВИЧ среди ПИН. Не было обнаружено никаких данных, свидетельствующих об увеличении распространения инъекционного или иного наркопотребления в обществе, связанного с ПОШ. С того времени было опубликовано более 20 научных работ о влиянии ПОШ на охрану здоровья. Настоящий обзор включил их результаты.

Авторы осуществили компьютерный отбор литературы на английском языке с 1993 по 1997 гг., используя словосочетание "обмен шприцев". Нами были изучены все статьи и все ссылки в этих статьях, установлены контакты с экспертами в области ПОШ для выявления дополнительных литературных источников. Настоящий анализ включил также книжные источники, содержащие статьи на указанную тему. Единственным источником, не использованным в данном исследовании, оказались краткие обзоры научных конференций. Статьи, доступные на момент написания обзора исключительно в форме рефератов (кратких обзоров), были включены в него, если содержали новые данные.

Обзор отражает работы, имеющие отношение к влиянию ПОШ на уровень инъекционного наркопотребления, поведение высокого риска, гепатит и ВИЧ (табл. 1) [12-35]. Для рассмотрения указанных вопросов в обзор были включены серии одномоментных исследований по влиянию ПОШ на поведение ПИН. Другие одномоментные исследования были исключены из настоящего обзора как неспособные отразить тенденции развития инъекционного наркопотребления. Также были исключены одномоментные исследования из отдельных городов, в которых данные не были представлены раздельно по ПИН, охваченным и не охваченным ПОШ. Все поведенческие изменения были статистически значимы (р < 0,05). Если исследование содержало несколько репрезентативных данных, все они включались в обзор. Некоторые исследования были включены в табл. 1 несколько раз, поскольку были многопрофильными по предмету исследования или использовали несколько методов. В этих случаях данные рассматривались в качестве отдельного исследования. Изучение рентабельности, изменений в сексуальном поведении высокого риска (несколько исследований) и влияния ПОШ на обращаемость за помощью в наркологические стационары не было включено в настоящий обзор. Мы считаем, что прежняя публикация оказалась лишь очень приблизительной качественной оценкой, поэтому не включили в настоящий обзор шкалу качества, как это было в предыдущей публикации.

С учетом указанных критериев мы выделили 24 статьи, которые были опубликованы после 1993 г. Данные о влиянии ПОШ на частоту инъекционного наркопотребления содержались в 10, о поведении высокого риска ПИН – в 12, о гепатите В и С – в 1 и о ВИЧ – в 11 публикациях. Уровень статей в целом был более высокого качества, чем в 1993 г., с более обширным диапазоном используемых методов исследования. В частности это касается эпидемиологических и аналитических исследований заражаемости ВИЧ, которые включали более обширный материал, проанализированный на более высоком уровне. Чаще использовались контрольные группы при оценке риска заражения инфекциями, передаваемыми с кровью. Половина исследований была проведена в США.

Результаты исследований с указанием методов сведены в табл. 2. Из 10 представленных исследований влияния ПОШ на уровень инъекционного наркопотребления 4 серийных одномоментных исследования изучали влияние ПОШ на количество потребляемых наркотиков и 6 анализировали влияние ПОШ на частоту инъекций. Некоторые исследования изучали средний возраст начала инъекционного употребления наркотиков для выяснения возможного влияния ПОШ на начало инъекционного употребления наркотиков. Результаты семи исследований показали снижение уровня инъекционного употребления наркотиков, двух – отсутствие каких-либо изменений, а одно исследование пришло к обратному заключению. Последнее исследование, проводившееся среди ПИН, проходящих лечение от наркотической зависимости, выявило значительное снижение частоты употребления инъекционных наркотиков в группе ПИН, проходящих лечение и не использующих ПОШ, по сравнению с группой ПИН, пользующихся услугами ПОШ. Результаты этого наблюдения, по-видимому, являются следствием отбора целевых групп. В то же время исследование продемонстрировало данные о том, что ПИН, намеревающиеся продолжить употребление наркотиков, охотно пользуются услугами ПОШ. Так или иначе, число исследований с положительными или нейтральными результатами влияния ПОШ на инъекционное употребление наркотиков значительно превышает число исследований с отрицательными результатами.

Установили влияние ПОШ на снижение распространенности совместного использования инъекционного оборудования 11 из 12 исследований. Ни одно из них не выявило влияния ПОШ на рост распространенности поведения высокого риска. Для сравнения: в анализе 1993 г. [37] из 23 исследований 16 продемонстрировали преимущества ПОШ, 6 оказались с нейтральным эффектом и одно показало явный отрицательный эффект ПОШ, не выявленный в серии последующих исследований [38].

Из 12 исследований, изучавших влияние ПОШ на передачу инфекций, передаваемых с кровью, 6 сообщили о положительном влиянии ПОШ, 4 – о нейтральном и 2 – об отрицательном. Отрицательные результаты были получены из одного исследования, проводившегося в Монреале, в котором были использованы два различных метода анализа данных [33, 39].

Хотя количество исследований с положительным или нейтральным влиянием ПОШ на передачу возбудителя с кровью значительно превышает число исследований с отрицательным влиянием, исследование в Монреале привлекло значительное внимание многих политиков в США и поэтому заслуживает отдельного упоминания [40]. В исследовании приняли участие 974 ВИЧ-отрицательных инъекционных наркопотребителей. Результаты этого исследования показали двукратное преобладание ВИЧ-инфекции среди ПИН, пользовавшихся услугами ПОШ, по сравнению с контрольной группой. Такие же данные были получены при использовании метода "гнездного" анализа данных.

Авторы показали, что группа ПИН, участвующая в ПОШ, значительно отличается от остальных сообществ инъекционных наркопотребителей Монреаля. Ее участники менее охвачены программами лечения, частота употребления наркотиков в исследуемой группе выше, чем в контрольной, более распространено совместное использование инъекционного оборудования. Инъекционные наркопотребители из этой группы предпочитают "shooting galleries", где распространена практика совместного употребления наркотиков, а также использовать инъекционное оборудование совместно с ВИЧ-положительными ПИН. Неудивительно, что в группе с такой предысторией уровень заражения ВИЧ за небольшой интервал времени (равный длительности исследования) оказался выше, чем в контрольной.

Информация об условиях работы ПОШ в Монреале также дает объяснение полученным результатам. Во-первых, руководители здравоохранения в Монреале активно привлекают аптеки к предоставлению наркопотребителям стерильных шприцев. Во-вторых, во время проведения исследования CACTUS (самая крупная ПОШ в Монреале) работала с 21:00 до 04:00 и в течение года обменяла всего около 200 000 шприцев, что, безусловно, очень мало для такого города, как Монреаль [41]. В-третьих, CACTUS располагалась в районе, где распространен коммерческий секс-бизнес. Эти факторы обусловили работу данной ПОШ с крайне уязвимой в отношении ВИЧ-инфекции группой наркопотребителей, которые "выходили на улицу" поздней ночью и/или не могли приобрести шприцы в аптеках.

Исследование, проведенное в Ванкувере [35], также привлекло внимание противников ПОШ, хотя мы определили его результаты, как нейтральные. Исследование продемонстрировало возникновение эпидемии ВИЧ-инфекции среди ПИН, несмотря на деятельность ПОШ. Это вовсе не означает, что ПОШ была неэффективной, скорее, ее возможности были недостаточными для предотвращения эпидемии. Исследование показало, что ПОШ способна охватить профилактическими мероприятиями ПИН с поведением высокого риска. Данные о том, что 24 инъекционных наркопотребителя стали ВИЧ-инфицированными, не позволяют сделать заключение о том, что ПОШ способствовала их инфицированию.

Следует отметить также, что ни одно из указанных исследований не имело целью оценку эффективности ПОШ. Более того, оба исследования отметили, что ПОШ благодаря их способности работать с ПИН групп высокого риска являются прекрасной областью для внедрения программ снижения вреда. Необходимо указать, что в ответ на эти данные руководителями здравоохранения в Ванкувере и Монреале было принято решение о расширении деятельности и увеличении доступности ПОШ в этих городах.

В заключение необходимо отметить, что исследования, проведенные с
1993 г., подтвердили и расширили наши представления об эффективности ПОШ и невыраженных отрицательных последствиях. Существует надежда, что усилия ПОШ, смягчение основ законодательства в отношении шприцев [42], а также вовлечение аптек в продажу шприцев по сниженным ценам [43, 44] создадут условия для ограничения распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН.

ПОШ как элемент государственной стратегии снижения риска
Исследования ПОШ, проведенные в Монреале и Ванкувере, еще раз показали, что эффективность метода часто зависит от условий, в которых его применяют. Поэтому даже такое эффективное вмешательство, как ПОШ, может оказаться неспособным противостоять эпидемии ВИЧ-инфекции, особенно если его внедрение носит частичный характер в условиях уже развившейся эпидемии. И наоборот, если введение ПОШ произошло на ранних этапах развития эпидемии, в достаточном объеме и в качестве одного из элементов национальной политики в отношении наркотиков, влияние ПОШ может оказаться решающим в противодействии эпидемии на местном и региональном уровнях. Значение ранней инициации обмена шприцев было ярко продемонстрировано предотвращением эпидемии ВИЧ среди ПИН в Австралии, Великобритании, Швеции и Непале (табл. 1) [29].

Политические препятствия для расширения ПОШ
Хотя ПОШ уже зарекомендовали свою эффективность настолько, что были приняты в качестве одного из элементов национальной политики в отношении профилактики ВИЧ-инфекции в более чем 20 странах, лидеры общественного здравоохранения США продолжают настаивать на их неприятии [29]. На момент написания этой публикации, в США все еще действовал запрет на использование средств Федерального фонда для ПОШ, несмотря на доказанную эффективность их пробного применения в США и на повторные рекомендации двух Национальных комитетов по СПИДу, Научно-исследовательского медицинского института при Национальной Академии Наук и заявления ведущих правительственных экспертов. Более того, политика США оказала влияние на поддержание враждебной настроенности по отношению к ПОШ в других странах (например, России и Швеции). Такая политика оказалась крупной ошибкой в деятельности общественного здравоохранения страны: по подсчетам одного исследования [31], в США, где численность ПИН составляет около 1 млн человек, внедрение ПОШ 10 лет назад позволило бы предотвратить ВИЧ-инфицирование от 10 до 20 тыс. инъекционных наркопотребителей.

Метадон
Заместительная терапия (поддерживающая фармакотерапия) с использованием метадона сегодня является наиболее эффективной и распространенной формой лечения зависимости от наркотиков опиоидного ряда [45]. Поскольку метадон относится к группе длительно действующих психотропных препаратов, к которым гораздо медленнее вырабатывается толерантность, он хорошо подходит для ежедневного назначения для предотвращения непреодолимого влечения к героину [46]. Поскольку употребление метадона может происходить перорально под медицинским контролем, заместительная терапия способствует снижению частоты инъекционного употребления наркотиков, что снижает риск распространения ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся с кровью (табл. 3).

Эффективность применения метадона
Клиническая эффективность использования метадона обусловлена его способностью удерживать наркопотребителей от инъекционного употребления героина неизвестного происхождения и предупреждать таким образом развитие вредных последствий для здоровья, улучшать социальную адаптацию наркопотребителей (профессиональная деятельность, интеграция наркопотребителя в семью, снижение числа преступлений, связанных с наркотиками) [47]. Выборочные испытания и клинические наблюдения (табл. 4) [5, 48-59] показали, что по прошествии года лечения более 75% ПИН (в 2-4 раза больше по сравнению с другими методами лечения) наркопотребителей остается на такой терапии [60], потребители дольше продолжают такую терапию, например, уровень инъекционного употребления героина среди ПИН, продолжавших заместительную терапию в течение 24 месяцев, составляет 15% от уровня до начала лечения [61]. Напротив, среди тех наркопотребителей, которые вскоре после эффективного снижения употребления героина прекратили заместительную терапию, возврат к употреблению героина составляет более 80% [62]. Основное преимущество заместительной терапии заключается в снижении уровня смертности (до 25% по сравнению с контрольной группой [65]) потребителей, продолжающих лечение [63], и более длительными ремиссиями [64].

Заместительная терапия в качестве ВИЧ-профилактического мероприятия
Имеются достоверные данные о том, что кроме клинической эффективности при лечении опиатной зависимости метадон обладает способностью снижать риск передачи ВИЧ среди инъекционных наркопотребителей, их сексуальных партнеров и детей, влияя на поведение высокого риска (другими словами – на частоту инъекций наркотика, совместное использование инъекционного оборудования и "секс за дозу"). Метадоновые программы способствуют снижению количества преступлений, связанных с наркотиками. В свою очередь это способствует снижению применения лишения свободы (фактор риска!) в качестве меры наказания по отношению к этой группе населения [66]. Более того, программы заместительной терапии, интегрированные со структурами общественного здравоохранения, облегчают получение потребителями первичной и специализированной медицинской помощи, например, акушерско-гинекологического ухода за женщинами во время беременности или выявления и лечения болезней, передаваемых половым путем, и туберкулеза [67]. Кроме того, указанные программы способствуют осуществлению программ обследования на ВИЧ/СПИД (скрининговые программы), предоставлению медицинской помощи и проведению новых противовирусных комбинированных схем лечения. Табл. 3, составленная на основе исследований, проводившихся с 1969 по 1997 гг., демонстрирует области приложения заместительной терапии к снижению риска ВИЧ-инфекции по результатам этих исследований.
Заместительная терапия (начало и продолжение курса) и ВИЧ
Эффективность заместительной терапии зависит от особенностей программы [68] и дозировки метадона [69], но продолжительность лечения обычно связана с низким уровнем ВИЧ-инфицирования инъекционных наркопотребителей, особенно если лечение было начато на ранних этапах локальной эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков [5]. Прекрасным примером такого эффекта могут послужить факты отсутствия случаев ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей, проходивших курс метадоновой терапии в Нью-Йорке до 1978 г. [49], и низкий уровень вновь выявляемых случаев инфицирования [70]. Эти данные были позднее подтверждены рядом исследований, проводившихся в США, Европе и Австралии. Большинство исследований эффективности метадоновых программ проходят в форме наблюдения (исследования эффективности случайных выборок этически некорректны и подразумевают личное принятие решения о включении в терапию и о ее прекращении). Одно из первых выборочных исследований проводилось в Швеции, в начале эпидемии СПИДа, когда было мало данных о возможностях метадоновых программ. Оно выявило, что среди клиентов программы в 1983 г. только 3% были ВИЧ-инфицированы. Позднее (с 1984 по 1986 гг.) среди клиентов программы было выявлено 16%, а после 1987 г. – 57% ВИЧ-положительных лиц [64]. Необходимо сказать, что за 3-4 года среди ВИЧ-отрицательных клиентов программы не было установлено случаев сероконверсии. Высокочувствительные исследования метадоновых программ и мероприятий, осуществляемых частнопрактикующими врачами, доказали их эффективность в привлечении маргинализированных инъекционных наркопотребителей к длительному участию в таких программах, но оценка их влияния на снижение риска ВИЧ-инфицирования остается затруднительной [23, 71, 72].

Ограничение инъекционного употребления наркотиков
Ранние наблюдения выявили 80-90%-ное снижение дневного употребления героина пациентами курса заместительной терапии метадоном по сравнению с активными потребителями [73]. Два наиболее серьезных перспективных исследования инъекционного потребления наркотиков среди клиентов метадоновых программ в США – "Исследование трех городов" Болла и Росса (Ball and Ross, [62]) и "Анализ результатов лечения" (TOPS, [74]) – установили острый спад инъекционного употребления героина в течение нескольких недель после начала лечения и более плавное продолжение снижения с течением времени (во втором – до 77% наркопотребителей за период, превышающий 18 месяцев). Эффективная дозировка метадона (60-100 мг) представляет собой критический уровень, способствующий снижению инъекционного наркопотребления, а сопутствующее употребление кокаина часто предупреждает высокую частоту инъекций и совместного использования инъекционного оборудования [55, 75]. Подобные результаты были получены и в тюрьмах, обеспечивающих проведение курса лечения метадоном, со снижением частоты инъекций, как во время заключения, так и после выхода на свободу [76-78].

Ограничение совместного использования инъекционного оборудования
Совместное использование инъекционного оборудования обычно соответствует частоте инъекционного потребления наркотиков, которая практически сходит "на нет" в ходе заместительной терапии метадоном. Одновременное употребление кокаина и других инъекционных наркотиков увеличивает вероятность совместного использования шприцев социально наиболее уязвимыми потребителями (например, бездомными) [79]. Употребление кокаина снижается при использовании высоких терапевтических доз метадона и имеет обратную зависимость с продолжительностью заместительной терапии и длительностью воздержания от общения со средой потребителей. Метадон имеет особенное значение в изоляторах предварительного содержания и в тюрьмах с точки зрения профилактики ВИЧ из-за повсеместного распространения (запрещенной) практики совместного использования инъекционного оборудования и высокого фонового уровня распространенности ВИЧ среди инъекционных наркопотребителей, находящихся в местах лишения свободы [80], которые составляют до 50% всего контингента в СИЗО и тюрьмах США и Европы.

Ограничение предоставления услуг сексуального характера
Было установлено, что заместительная терапия менее эффективна в отношении снижения риска сексуального поведения по сравнению с влиянием на практику инъекционного употребления или совместного использования шприцев и другого оборудования [81], поскольку, даже если женщины-наркопотребительницы, предоставляющие услуги сексуального характера, используют презервативы при контактах с клиентами, этого обычно не происходит в сексуальных отношениях с регулярными партнерами, которые могут быть ВИЧ-инфицированными инъекционными наркопотребителями [82]. Продолжение заместительной терапии ассоциируется со снижением числа арестов женщин за проституцию, что само по себе является фактором высокого риска ВИЧ-инфицирования. Некоторые исследования [83] показывают, что употребление инъекционных наркотиков лицами, проходящими заместительную терапию, часто ассоциировано с ПОШ, обеспечивающих клиентов шприцами, презервативами и другими средствами снижения индивидуального риска.

Снижение частоты арестов / лишения свободы и роль метадона в тюрьмах
Самой первой демонстрацией влияния метадона на криминальное поведение инъекционных наркопотребителей являются данные Нью-Йоркской программы заместительной терапии (в 1970-е гг.), когда число клиентов Программы возросло с 20 000 до 34 000, а число арестов, связанных с наркотиками, за тот же период снизилось на 25 000 [84]. Подобным образом в Гонконге число арестов за определенный промежуток времени было снижено на 90% вскоре после начала высокочувствительной метадоновой программы [85]. Существует необходимость расширения программы заместительной терапии в тюрьмах и изоляторах временного содержания, поскольку инъекционное наркопотребление там имеет место, хоть и в ограниченном масштабе, но с большей вероятностью совместного использования инъекционного оборудования. Поскольку многие в результате лишения свободы теряют работу, а срыв часто возникает по выходу из тюрьмы, эти наркопотребители особенно уязвимы в отношении ВИЧ-инфекции и являются приоритетной группой для начала заместительной терапии в исправительном учреждении, а также ее продолжения по выходу из него.

Новые формы метадоновой терапии
Перед лицом эпидемии ВИЧ/СПИДа многие страны разрабатывают иные эффективные методы увеличения доступности заместительной терапии, например, "Метадоновый автобус" в Нидерландах и Бет-Израэлева временная программа в Нью-Йорке (Beth Israel’s interim program). Во многих странах уже стало обычным назначение метадона врачами общей практики [86-88], что позволило значительно расширить доступность заместительной терапии (например, в Австралии за 10 лет достигнуто 10-кратное увеличение доступности). В Австралии это предотвратило эпидемию ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков [89, 90]. Применение метадона было включено в деятельность некоторых постоянных терапевтических сообществ [91]. Что касается убеждений о неблаговидности раздачи потенциально опасных наркотиков, в настоящее время разработаны схемы назначения метадона под медицинским контролем длительно действующей лекарственной формы метадона.

Различия в применении метадоновых программ между странами
Количество мест, предоставляющих услуги заместительной терапии, является определенным показателем потенциального вклада общественного здравоохранения (или общества). Диапазон распространенности программ заместительной терапии между странами и даже отдельными регионами во всем мире достаточно большой: от менее десятка во Франции и Бельгии до 80 в Дании (на 100 000 человек населения страны) [92]. В США этот показатель составляет 45 на 100 000 (с учетом того, что в терапию вовлечены 115 000 пациентов, и отсутствия таких программ в 10 штатах) [93]. В то время как некоторые страны (например, Нидерланды) предоставляют обширный диапазон форм лечения наркотической зависимости (включая и метадоновую терапию) более чем для 75% потребителей, в США и странах Западной Европы менее 15% из 2 000 000 зависимых от опиатов имеют возможность получать заместительную терапию. В Восточной Европе и большинстве стран Азии это соотношение еще меньше [94].

Расширение метадоновых программ ограничивается широко распространенным непониманием значения этой формы лечения и часто скрытой враждебностью по отношению к концепции "заместительной" терапии опиатной зависимости. Так, в Германии до недавнего времени врачам было запрещено законом назначать метадон (имелись случаи лишения свободы за предписание метадона). В настоящее время ситуация медленно изменяется, хотя пока препарат доступен лишь ВИЧ-инфицированным инъекционным наркопотребителям. В Бельгии до 1992 г. метадоновую терапию проходили лишь несколько сотен пациентов до тех пор, пока Союз врачей общей практики успешно не преодолел юридические аспекты, определяющие применение метадона лишь в психиатрической (наркологической) практике [82]. Во Франции, имеющей более 50 000 потребителей инъекционных наркотиков, до 1993 г. лишь 50 человек проходили заместительную терапию. Именно тогда медицинские сообщества, действующие в области прав человека, представительная общественная организация и страховая компания "сломили сопротивление" психиатрической практики и утвердили заместительную терапию в качестве государственной программы здравоохранения на уровне врачей общей практики [95].

Следует отметить, что в США, где подобные программы были впервые применены и одобрены для дальнейшего крупномасштабного применения, они утратили прежнее положение. За два десятилетия эпидемии ВИЧ среди наркоманов в США не только не произошло реального расширения программ заместительной терапии, но даже были наложены серьезные ограничения на разрешаемые дозировки (они стали ниже терапевтических) и формы лечения, финансируемые из бюджета страны, что вызвало повышение цен на подобные услуги в секторе частной медицины [96]. Среди врачей сохраняется предубежденность против заместительной терапии в пользу лечения, ориентированного на воздержание.

Другие препараты, используемые для заместительной терапии
Метадон является не единственным лекарственным препаратом, который можно применять практикующим врачам для проведения заместительной терапии. Столкнувшись с ограничением возможности предписывать метадон,немецкие врачи создали программу, основанную на назначении кодеина перорально, включив в нее более 35 000 пациентов. Были получены положительные результаты. Французские врачи в настоящее время назначают бупренорфин гораздо большей группе потребителей (30 000 человек), чем метадон. Такой подход раздвигает возможности применения заместительной терапии в лечении зависимости, предлагая значительные преимущества в использовании узкого пока спектра доступных лекарственных препаратов, с перспективой включения большего числа пациентов и имеющего решающее значение эффективного снижения распространения ВИЧ.

Швейцария в 1995 г. инициировала эпохальную программу заместительной терапии с использованием инъекционного героина для потребителей с длительной историей инъекционного потребления наркотиков, которые не получили ожидаемого эффекта от метадоновой программы [97]. Ежедневно 1200 пациентов, включенных в эту программу, могут трижды посещать любую из 20 клиник, где под медицинским контролем им будет сделана инъекция героина. По предварительной оценке Министерства здравоохранения Швейцарии (выборка включала более 1800 человеко-лет), проведение такой программы в течение года снижает уровень преступности и количество арестов, связанных с наркотиками, более чем на 80%. В среднем количество потребляемого героина в день составляло 400 мг.

Заключение. Снижение вреда
Уже описанные стратегии здравоохранения - ПОШ и заместительная терапия (главным образом, метадоновые программы) являются наилучшими мерами противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков. Основанные на принципах здравоохранения, обе действуют на один или несколько элементов экологии ВИЧ среди ПИН с целью снижения его передачи. Эти элементы включают уже упомянутый векторный контроль, отделение потенциального хозяина (потребителя) от инфекционного вектора (инъекционного оборудования), а также снижение восприимчивости зависимого от опиатов посредством обеспечения доступности альтернативных форм опиатов через систему здравоохранения.

Общей целью этих усилий является "снижение вреда" – не прекращение употребления наркотиков, но снижение уровня заболеваемости и смертности, связанных с ВИЧ [98-101]. Данный подход к предупреждению инъекционного наркопотребления и СПИДа соответствует подходу, принятому в отношении алкоголя. Страны, регламентирующие употребление алкоголя, не вводя при этом "сухого закона", используют стратегии снижения вреда в виде стандартизации содержания этикетки, обеспечения доступности слабоалкогольных напитков, формирования целевых программ для водителей и осуществления контроля (в частности, водителей) со строгим правоприменением по отношению к нарушителям. Национальные стратегии снижения среда от наркотиков (разрешенных и запрещенных) сейчас приняты во многих странах [102]. Данные стратегии уже доказали свою эффективность в прекращении или замедлении развития эпидемии ВИЧ/СПИДа в различных сообществах в Великобритании, Австралии, Непале, Таиланде и некоторых штатах США.

Однако сегодня, вместо увеличения числа организаций, предоставляющих услуги по снижению вреда и социальному обеспечению, предотвращающих употребление наркотиков не по назначению (в виде решения вопросов трудоустройства, проживания, обеспечения медицинской помощью и школьного образования), государства продолжают строить тюрьмы, где наркопотребители проводят большую часть времени, вместо того чтобы лечиться. В США – мировом лидере по уровню применения лишения свободы среди населения – около 3,5 млн человек пребывают под наблюдением ведомств Министерства юстиции и около 1,5 млн человек находятся за решеткой за употребление наркотиков. Эти данные охватывают около 35% всех молодых афроамериканцев [103]. Государственные программы, направленные на массовое применение лишения свободы к наркопотребителям, приводят к дестабилизации наиболее уязвимых в отношении к наркотикам и СПИДу сообществ, что позднее ляжет тяжелым бременем на службы социального обеспечения и здравоохранения этих стран.

Мы заняты поиском практических способов решения проблемы с позиций здравоохранения. Ставки особенно высоки в случае со СПИДом – он угрожает многим сообществам. Распространение наркопотребления ускоряется стремлением некоторых сообществ получать прибыль от наркотической зависимости других. Быстрые экономические изменения во многих странах мира часто сопровождаются нанесением ущерба социальной защите многочисленных сообществ, и это создает опасность распространения нищеты, социального неравенства и чувства безысходности [104, 105]. И ведет к росту употребления наркотиков как формы замещения. Неравномерность распределения последствий ВИЧ/СПИДа обусловливает повторное принятие мер в социальной, экономической и политической сферах. Чтобы избежать этого, решение проблемы ВИЧ/СПИДа, ассоциированного с инъекционным наркопотреблением, не должно ограничиваться отдельными программами. Поэтому нашей обязанностью сегодня является использование всех возможных мер защиты миллионов людей от ВИЧ-инфекции.

Благодарности
Авторы выражают признательность Алисии Кноулес и Энн Эрбор (штат Мичиган) за помощь в подготовке данной работы.

Список литературы:

1. Mann I., Tarantola D.: AIDS In The World II. New York: Oxford; 1996.

2. Drucker F.: Harm reduction: a public health strategy. Curr Issues Public Health 1995, 1: 64-70.

3. Ball A., Des Jarlais D., et at: Multi-Center Study on Drug Injecting and Risk of HIV Infection. Geneva: WHO; 1991.

4. Grund J.P.C., Stern L.S., Kaplan C.D., Adriaans N.F.P., Drucker F.: Drug use contexts and HIV-consequences: the effect of drug policy on patterns of everyday drug use in Rotterdam and the Bronx. Br J Addiction 1992, 87: 41-52.

5. Schoenbaum F.E., Hartel D., Selwyn P.A., et at: Risk factors for human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users. N Engl J Med 1989, 321: 874-879.

6. Watters J.K.: Historical perspective on the use of bleach in HIV/AIDS prevention. J Acquir lmmune Defic Syndr 1994, 7: 743-747.

7. Haverkos H.W., Jones S.T.: HIV, drug-use paraphernalia, and bleach. J Acquir Immun Defic Syndr 1994, 7: 741-742.

8. Normand I., Vlahov D., Moses L. (eds): Preventing HIV Transmission. The Role of Sterile Needles and Bleach. Washington: National Research Council, IOM National Academic Press; 1995.

9. Kaplan E.H.: Probability models of Needle exchange. Operations Res 1995, 43: 558-569.

10. US Public Health Service: HIV Prevention Bulletin: Medical Advice For Persons Who Inject Illicit Drugs. Atlanta: US Public Health Service; 1997.

11. Lurie P., Reingold A.L., Dowser B., et at: The Public Health Impact of Needle Exchange Programs in the United States and Abroad. San Francisco: University of California; 1993.

12. Watters J.K., Estilo M.I., Clark G.L., Lorvick J.: Syringe and Needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994, 271: 115-120.

13. Hunter G.M., Donoghoe M.C., Stimson G.V., Rhodes T., Chalmers C.P.: Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in London, 1990-1993. AIDS 1995, 9: 493-501

14. Peak A., Rana S, Maharjan S.H., Jolley D., Crofts N.: Declining risk for HIV among injecting drug users in Kathmandu, Nepal: the impact of a harm-reduction programme. AIDS 1995, 9: 1067-1070.

15. Des Jarlais D.C., Friedman S.R., Sotheran I.L., et at: Continuity and change within an HIV epidemic: injecting drug users in New York City, 1984 through 1992. JAMA 1994, 271 :121—127.

16. Fennema I.S.A., Wiessing L.G., Coutinho R.A., van den Hoek A., Houweling H., van Ameijden E.I.C.: Trends in injection drug use in a city with harm reduction. In: HIV infection among drug users and the potential for heterosexual spread. Edited by Fennema H. Wageningen: Ponsen and Looijen D.V.; 1997: 5142.

17. Hagan H., Des Jarlais D.C., Friedman S.R.. Purchase D.: Risk for human immunodeficiency virus and hepatitis B virus in users of the Tacoma syringe exchange program. In: Proceedings: Workshop on Needle Exchange and Bleach Distribution Programs. Washington: National Academy Press; 1994: 24-34.

18. Paone D., Des Jarlais D.C., Caloir S, Freedman P. Ness I., Friedman S.R.: New York City syringe exchange: an overview. In: Proceedings: Workshop on Needle Exchange and Bleach Distribution Programs. National Academy Press, Washington, 1994: 4743.

19. Oliver K., Maynard H., Friedman S.R., Des Jarlais D.C.: Behavioral and community impact of the Portland syringe exchange program. In: Proceedings: Workshop on Needle Exchange and Bleach Distribution Programs. National Academy Press, Washington, 1994: 35-46.

20. Schoenbaum E.E., Hartel D.M., Gourevitch M.N.: Needle exchange use among a cohort of injecting drug users. AIDS 1996, 10: 1729-1734.

21. Vlahov D., Junge B., Brookmeyer R.: Reductions in high-risk drug use behaviours among participants in the Baltimore Needle exchange program. 1 Acquir Immune Detic Syndr Hum Retrovir 1997 16: 400-406.

22. Hankins C., Gendron S, Bruneau J, Roy F.: Evaluating Montreal’s Needle exchange CACTUS-Montreal. In: Proceedings: Workshop on Needle Exchange and Bleach Distribution Programs. National Academy Press, Washington, 1994: 83-90.
23. van Ameijden E.J.C., van den Hoek J.A.R., Coutinho R.A.: Injecting risk behavior among drug users in Amsterdam, 1986 to 1992, and its relationship to AIDS prevention programs. Am I Public Health 1994, 84: 275-281.

24. Frischer M., Elliot L.: Discriminating Needle exchange attenders from Non-attenders. Addiction 1993, 88: 681-687.

25. Keene I., Stimson G.V., Jones S, Parry-Langdon N.: Evaluation of syringe-exchange for HIV prevention among injecting drug users in rural and urban areas of Wales. Addiction 1993, 88: 1063-1070.

26. Hahn J.A., Vranizan K.M., Moss A.R.: Who uses needle exchange? A study of injection drug users in treatment in San Francisco, 1989-90. 1 Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovir 1997, 15: 157-164.

27. Hagan H., Des Jarlais D.C., Friedman S.R., Purchase D., Alter M.I.: Reduced risk of hepatitis B and hepatitis C among injection drug users in the Tacoma syringe exchange program. Am 1 Public Health 1995, 85: 1531-1537.

28. Des Jarlais D.C., Hagan H., Friedman S.R. et at: Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users. JAMA 1995, 274: 1 226 -1231.

29. Hurley SF., Jolley DJ, Kaldor J.M.: Effectiveness of Needle-exchange programmes for prevention of HIV infection. Lancet 1997, 349: 1797-1800.

30. Kaplan E.H., Khoshnood D., Heimer R. A decline in HIV-infected Needles returned to New Haven’s Needle exchange program: client shift or Needle exchange? Am 1 Public Health 1994, 84: 1991-1994.

31. Lurie P., Drucker F.: An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a National Needle-exchange programme in the USA. Lancet 1997, 349: 604-608.

32. Patrick D.M., Strathdee S.A., Archibald C.P., et at: Determinants of HIV seroconversion in injection drug users during a period of rising prevalence in Vancouver. Intl STD AIDS 1997, 8: 437-445.

33. Bruneau I., Lamothe F., Franco F., et at: High rates of HIV infection among injection drug users participating in Needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am 1 Epidemiol 1997, 146: 994-1002.

34. Des Jarlais D.C., Marmor M., Paone D., et at: HlV incidence among injecting drug users in New York City syringe-exchange programmes. Lancet 1996, 348: 987-991.

35. Strathdee S.A., Patrick D.M., Currie S.I., et at: Needle exchange is Not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS 1997, 11:F59—F65.

36. Dolan I.C., Donoghoe M., Jones S., Stimson C.: A cohort study of syringe exchange clients and other drug injectors in England. 1989 to 1990. London: Centre for Research on Drugs and Health Behaviour; 1991.

37. Kahn J.G.: Do NEP5 affect rates of WV drug and/or sex risk behaviors? In: The public health impact of Needle exchange programs in the United States and abroad. Edited by Lurie P., Reingold A.L., Dowser B., et at San Francisco: University of California; 1993: 403-427.

38. Klee H., Morris J.: The role of Needle exchange in modifying sharing behaviour: cross-study comparisons 1989-1993. Addiction 1995, 990: 1635-1645.

39. Bruneau I., Franco F., Lamothe F.: Assessing harm reduction strategies: the dilemma of observational studies. Am I Epidemiol 1997, 146: 1007-1010.

40. Lurie P.: Le mystere de Montreal. Am I Epidemiol 1997, 146: 1003-1006.

41. Lurie P., Jones T.S., Foley J.: A sterile syringe for every drug user injection: how many injections take place annually and how might pharmacists contribute to syringe distribution? I Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovir 1998, in press.

42. Gostin L.O., Lazzarini Z., Jones T.S., Flaherty K.: Prevention of HIV/ AIDS and other blood-borne diseases among injection drug users: a National survey on the regulation of syringes and Needle’ JAMA 1997, 27: 53-62.

43. Valleroy L.A., Weinstein B., Jones T.S., Groseclose S.L., Rolfs RI Kassler Wj: Impact of increased legal access to Needles and syringes on community pharmacies’ Needle and syringe sales. Connecticut, 1992-1993 J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovir 1995, 10: 73-81.

44. Groseclose S.I., Weinstein B., Jones T.S., Valleroy I.A., Fehrs L.I., Kassler Wj: Impact of Increased legal access to Needles and syringes on practices of injecting-drug users and police officers. Connecticut, 1992-1993. J Acquir Immune Delic Syndr Hum Retrovir 1995, 10: 82-89.

45. Ward I., Mattick R., Hall W.: Key Issues In Methadone Treatment. Randwick, Australia: University of NSW Press; 1992.

46. Dole V.P., Nyswander M.: Methadone maintenance treatment: a ten-year perspective. JAMA 1976, 235: 80-84.

47. Drucker E.: From morphine to methadone. In: Harm Reduction: Policy and Practice. Edited by Inciardi J., Harrison L. Thousand Oaks, CA: Sage; 1998: in press.

48. Moss A.R., Vranizan K., Goner R., Bacchetti P., Watters I., Osmond D.: HIV seroconversion in intravenous drug users in San Francisco, 1985-1990. AIDS 1994, 8: 223-231.

49. Novick D.M., Joseph H., Croxson T.S., et at: Absence of antibody to human immunodeficiency virus in long-term, socially rehabilitated methadone maintenance patients. Arch Intern Med 1990, 150: 97-99.

50. Vanichseni S, Wongsuwan B, Choopanya K., Wongpanich K.: A controlled trial of methadone maintenance in a population of intravenous drug users in Bangkok: implications for prevention of HIV. Intl Addictions 1991, 26: 1313-1320.

51. Ball I.C., Lange W.R., Myers C.P., Friedman SR.: Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. I Health Soc Behav 1988, 29: 214-226.

52. Metzger O.S., Woody G.E., McIellan A.T., et at: Human immunodeficiency virus seroconversion among intravenous drug users in- and out-of-treatment: an 18-month prospective follow-up. J Acquir lmmun Defic Syndr 1993, 6: 1049-1056.

53. Stark K., Muller R.: Hill prevalence and risk behaviour in injecting drug users in Berlin. Foren Sci Int 1993, 62: 73-81.

54. Marmot M., Des Jarlais D.C., Cohen H., et at: Risk factors for infection with human immunodeficiency virus among intravenous drug abusers in New York City. AIDS 1987, 1: 39-44.

55. Chaisson R.E., Bacchetti P., Osmond D., Brodie B, Sande M.A., Moss A.R.: Cocaine use and HIll infection in intravenous drug users in San Francisco. IAMA 1989, 261: 561-565.

56. Brown LS. Jr. Chu A., Nemoto T., Ajuluchukwu D, Primm B): Human immunodeficiency virus infection in a cohort of intravenous drug users in New York City Demographic, behavioral, and clinical features. NV State I Med 1989, 89: 506-510.

57. Williams AB, McNelly E.A., Williams A.E., D’Aquila R.T.: Methadone maintenance treatment and HIV type 1 seroconversion among injecting drug users. AIDS Care 1992, 4: 35-41.

58. Seiwyn P.A., Feiner C., Cox C.R., Lipshutz C., Cohen R.I.: Knowledge about AIDS and high-risk behavior among intravenous drug users in New York City AIDS 1987, 1: 247-254.

59. Serpelloni G., Carrieri M.P., Rena G., Morgantt S., Gomma M., Binkin N.: Methadone treatment as a determinant of Hill risk reduction among injecting drug users: a Nested case-control study. AIDS Care 1994, 6: 215-220.

60. Hubbard R.I., Marsden M.E., Rachal I.V., Harwood H., Cavanaugh E.R., Ginzberg H.M.: Drug Abuse Treatment: A National Study of Effectiveness. Chapel Hill, NC: University of North Carolina Press; 1989.

61. Gerstein O.R., Hendrick H.I.: Treating Drug Problems. Vol. 1. Washington: National Academy Press; 1990.

62. Ball I.C., Ross A.: The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment: Patients, Programs, Services and Outcome. New York: Springer-Verlag; 1991.

63. Gunne L.-M., Gronbladh L.: The Swedish methadone maintenance program: a controlled study. Drug Alcohol Dependence 1981, 24: 31-37.

64. Blix O., Gronbladh L.: AIDS and IV heroin addicts: the preventive effect of methadone in Sweden. 4th International Conference on AIDS. Stockholm, 1988.

65. Hall W.: Australia’s Methadone Program. Randwick, Australia: National Drug and Alcohol Research Center ARC; 1997.

66. Dolan K., Wodak A., Hall W., Gaughwin M., Rae F.: HIV risk behaviour before during and after imprisonment in New South Wales. Addiction Res 1997, 4: 151-160.

67. Herman M., Gourevitch M.N.: Integrating primary care and methadone maintenance treatment: Implementation issues. I Addict Dis 1997, 16: 91-102.

68. General Accounting Office: Methadone Maintenance: Some Treatment Programs Are Not Effective; Greater Federal Oversight Needed. Washington: US General Accounting Office; 1990 [GAO/HRD-90- 104.

69. D’Aunno T., Vaughn T.E.: Variations in methadone practice. JAMA 1992, 267: 253-258.

70. Abdul-Quader A.S., Friedman S.R., Des Jarlais D., Marmot M.M., Maslansky R., Bartelme S: Methadone maintenance and behaviour by intravenous drug users that can transmit HIV. Contemporary Drug Problems 1987, 14: 425-434.

71. Yancovitz S.R., Des Jarlais D.C., Peyser N.P., et al: A randomized trial of an interim methadone maintenance clinic. Am I Public Health 1991, 81: 1185-1191.

72. Buning F., van Brussel G.H.A., van Santen G.W.: The ‘Methadone by Bus’ Project in Amsterdam. Sr J Addictions 1990, 85: 1247-1250.

73. Anglin M.D., McGlothin W.H.: Outcome of Narcotic addict treatment in California. In: Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress and Prospects. Edited by Timms F.M., Iudford J.R. Maryland: National Institute on Drug Abuse; 1984 [NIDA Research Monograph, 51.

74. Hubbard R.I., Rachal JV, Craddock S.G., Cavanaugh E.R., Treatment Outcome Prospective Study (TOPS): Client characteristics and behaviours before, during and after treatment. In: Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress and Prospect. Edited by Timms F.M., Ludford J.R. Maryland: National Institute on Drug Abuse; 1984 INIDA Research Monograph, 511.

75. Hartel D.M., Schoenbaum F.E., et al: Patterns of heroin, cocaine, and speedball injection among Bronx (USA) methadone maintenance patients: 1978-1988. Addiction Res 1996, 4: 323-340.

76. Dolan K., Wodak A.: An international review of methadone in prisons. Addiction Res 1996, 4: 85-97.

77. Wale S., Gorta A.: Pre-Release Methadone Program. Sydney: NSW Department of Corrective Services; 1987 (Research Publication No. 1.)

78. Gorta A.: Monitoring The NSW Methadone Program 1986-1991. Sydney: NSW Department of Corrective Services; 1987 (Research Publication No. 2).

79. Klee H., Faugier I., Hayes C., Boulton T., Morris I.: AIDS-related risk behaviour, polydrug use and temazepam. Br I Addiction 1990, 85: 1125-1132.

80. HaIl W., Ward I., Mattick R.E.: Methadone maintenance in prisons: the NSW experience. Drug Alcohol Rev 1993, 12: 193-203.

81. Donoghoe M.C.: Sex, Hill and injecting drug users. Br I Addict 1992, 87: 405-416.

82. Van den Hoek A., van Haastrecht H., Coutinho R.A.: Heterosexual behavior of intravenous drug users in Amsterdam: implications for the AIDS epidemic. AIDS 1990, 4: 449-453.

83. Hangers C., van den Hoek A., Krijnen P., Coutinho R.A.: Hill prevalence and risk behaviors among injecting drug users who participate in ‘low-threshold’ methadone programs in Amsterdam. Am I Public Health 1992, 82: 547-551.

84. Joseph H.: The criminal justice system and opiate addiction: a historical perspective. In: Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice. Edited by LeukefeId C.G., Tims F.M. Maryland: National institute on Drug Abuse; 1984: 106-125 (NIDA research monograph 86).

85. Newman R.G., Whitehill W.B.: Double-blind comparison of methadone and placebo maintenance treatments of Narcotic addicts in Hong Kong. Lancet 1979, ii: 485-488.

86. Strang J., Farrell M. (eds): Heroin Addiction and Drug Policy. Oxford; 1994.

87. Reisinger M., Picard E.: Methadone in Belgium: physicians gaining therapeutic freedom. Addiction Res 1996, 3: 369-371.

88. Carpentier I.: La Toxicomanie a L’Hdroine en Medecine Generale. Paris: Ellipses; 1994.

89. Wodak A.: Hill infection and IDU in Australia: responding to a crisis. I Drug Issues 1992, 22: 549-562.

90. Stimson G.: AIDS and IDU in the UK. 1988-1993. The policy response and prevention of the epidemic. 1995.

91. Introduction of Methadone into a therapeutic Community in Leicester UK, 1997.

92. Farrell M.: Methadone in the European Community Brussels: EU; 1996.

93. Parrino MW (ed): State Methadone Treatment Guidelines. Center for Substance Abuse Treatment, Substance Abuse and Mental HealthAdministration Rockvilie: US Public Health Service; 1993 (publication SMA 93-1991).

94. Grund J.P.: Harm reduction and Methadone Treatment in Eastern Europe. Open Society institute; 1997.

95. Exclusion: Report on Tri Ville Paris Conference, 1992. In: Les Temps Modernes, No. 567; 1993.

96. Rosenbaum M., Murphy S., Beck J.: Money for methadone. I Psychoactive Drugs 1987, 19: 13-19.

97. Uchtenhagen A., Gutzsviller F., Dobler-Mikola A. (eds): Program For Medical Prescription of Narcotics. Interim Report. Zurich: University of Zurich; 1996.

98. Nadelmann E., McNeely I., Drucker E.: Harm reduction: an international perspective. In: Substance Abuse: A comprehensive Textbook. Edited by Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J. New York: Wiley; 1997.

99. O’Hare P., Matthews A., Buning E., Drucker E. (eds): The Reduction of Drug Related Harm. London: Routledge; 1994.

100. Heather N., Wodak A., Nadelmann E., O’Hare P. (eds): Harm Reduction: From Faith to Science. London: Whurr; 1996.

101. Erickson P.G., Riley D., Cheung E. (eds): Harm Reduction: A New Direction For Drug Policy and Programs. Toronto: University of Toronto; 1997.

102. Nadelmann E.: Common Sense Drug Policies. Foreign Affairs: 1998.

103. Mauer M.: Report on Drug Incarcerations in the US. Washington: The Sentencing Project; 1996.

104. Lurie P., Hintzen P., Lowe R.A.: Socioeconomic obstacles to HIV prevention and treatment in developing countries: the roles of the international. Monetary Fund and the World Bank. AIDS 1995, 9: 539-546.

105. Drucker E.: Epidemic in the war zone: AIDS and community survival in New York City. Int J Health Services 1990, 20: 601-615

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты