Библиотека (статистика, документы, ссылки): Медицинские вопросы >> ВОЗ. Обучение пациентов

ВОЗ. Обучение пациентов

Общая задача
По завершении этого модуля учащийся должен уметь в терминах, приемлемых с точки зрения культуры, описать человеку меры, которые он или она могут предпринять, чтобы избежать заражения ВИЧ.

Специальные задачи
По завершении этого модуля учащийся должен уметь:
- описать виды сексуального поведения в обществе;
- определить личные чувства, культурные и религиозные ценности и запреты, бытующие в обществе, которые могут помешать медицинской сестре рассказать пациенту о методах передачи ВИЧ и предохранения от него;
- описать в терминах, приемлемых с точки зрения культуры, как алкоголь и наркотики могут быть связаны с инфекцией ВИЧ, и как снизить риск заражения;
- в обстановке учреждения здравоохранения обсудить с пациентами снижение риска.

Введение
Медицинский персонал работает в месте, удобном для проведения обучения, направленного на снижение риска передачи ВИЧ. Медики воспринимаются как надежный источник информации о здоровье, и люди будут чувствовать себя удобнее, обсуждая личные вопросы именно с ними, а не с кем-либо еще. Сексуальное поведение и поведение, связанное с употреблением наркотиков, обычно считается очень личным делом, поэтому сестры должны уметь расположить людей к обсуждению этих затруднительных тем.
Навыки консультирования необходимы, чтобы помочь пациентам сделать практически осуществимый и продуманный выбор относительно своего здоровья, чтобы защитить себя и других. Важно чтобы сестры могли приемлемым, с точки зрения культуры, способом предоставить подробную и точную информацию о сексуальном поведении и употреблении наркотиков. Заражение ВИЧ можно предотвратить. Следовательно, жизненно важно, чтобы не возникло неправильного понимания того, какими путями передается или не передается вирус.

Учебные занятия

Список учебных занятий (Модуль 6)
Занятие 1: Виды сексуального поведения
Занятие 2: Препятствия на пути обучения
Занятие 3: Относительный риск при сексуальном поведении
Занятие 4: Обсуждение снижения риска
Занятие 5: Обсуждение использования наркотических веществ
Занятие 6: Снижение риска при употреблении наркотиков

Основные правила
Когда люди обсуждают личные взгляды и убеждения относительно противоречивых вопросов, всегда есть вероятность проявления сильных эмоций. СПИД поднимает вопросы, связанные с сексуальностью, смертью, употреблением наркотиков, предрассудками и многими другими сложными областями. Поэтому важно, чтобы учащиеся чувствовали себя в полной безопасности, обсуждая подобные вопросы. Следовательно, прежде чем начать какое-либо из занятий, стоит, как было предложено ранее, потратить 15 минут на изложение некоторых правил, которые обеспечат конструктивное участие в дискуссии.
Один из способов: преподаватель стоит возле большого листа бумаги или у доски и пишет ряд обсужденных правил, которые будут выставлены для всеобщего обозрения в течение всей работы по модулю. И преподаватель, и группа обучающихся вместе отвечают за соблюдение этих правил.
Преподаватель может начать этот процесс, задавая учащимся вопросы о том, что могло бы им облегчить обсуждение своих взглядов и убеждений по отношению к СПИДу и связанным с ним социальным вопросам. Каждое предложение необходимо обсудить и достичь по нему соглашения, прежде чем добавить к списку основных правил.
Если группа затрудняется самостоятельно составить правила, преподаватель может вносить предложения. Вот несколько возможных основных правил, которые помогут облегчить групповое обсуждение:
- не заставлять учащихся делиться личными взглядами и опытом;
- любая информация должна оставаться конфиденциальной;
- уважать право каждого придерживаться собственного мнения, с которым мы можем быть не согласны;
- убедиться, что каждый имеет возможность высказаться.

Занятие 1: Виды сексуального поведения
Объяснить группе, что поскольку ВИЧ передается, главным образом, половым путем, важно знать виды сексуальной деятельности в обществе. Убедить их, что хотя им иногда может быть неловко обсуждать вопросы, связанные с сексом, в основном они будут работать в маленьких группах, и никто не станет заставлять их раскрывать личную информацию
Попросить учащихся разбиться на пары с теми, с кем они чувствуют себя комфортно при разговоре и с кем они испытывали бы меньшее смущение, обсуждая вопросы секса. Заверить учащихся, что они ничего не обязаны сообщать, если только сами этого не захотят.
Затем попросить их (в парах) обсудить следующие вопросы, которые должны быть указаны на доске. В каждой паре один из учащихся должен записать ответы, но сдавать их учителю не нужно — это необходимо подчеркнуть особо.
На это занятие должно быть отведено около 30 минут.

Вопросы
В нашем сообществе, по вашему мнению:
Какие культурные, религиозные и социальные нормы (или правила) влияют на сексуальное поведение? Согласны ли вы с ними?
Каким образом эти нормы помогают предотвратить распространение ВИЧ?
Бывает ли, что эти нормы способствуют распространению ВИЧ?
Кто и каким образом не всегда следует этим нормам?
Почему людям иногда не удается следовать этим нормам поведения?
Существуют ли различия в том, что социально приемлемо для мужчин и для женщин в сексуальном поведении?
Как, по-вашему, изменилось сексуальное поведение с тех пор, как началась пандемия СПИДа?
Затем попросите учащихся объединиться по две пары. Если пар нечетное число, оставшаяся пара может присоединиться к каким-нибудь двум другим. Сообщите учащимся, что в течение следующих 20 минут они должны обсудить свои ответы в группах.
Когда этот этап занятия будет завершен, попросите всех вернуться в класс.
В течение последних 10 минут преподаватель может:
a) обсудить, что члены группы думают о выполнении задания, или
б) попросить их сделать выводы о том, какие виды сексуального поведения в обществе связаны с распространением ВИЧ-инфекции.
Если это упражнение оказалось неудобным или трудным, следует выбрать пункт а). Может понадобиться дополнительное время, чтобы выяснить затруднения в обсуждении вопросов секса, если участники собираются продолжать работу по модулю. Очень важно, чтобы эти затруднения не рассматривались как недоработка преподавателя. В таких затруднениях есть даже положительный аспект, потому что они подобны тем затруднениям, которые испытывают их пациенты в обсуждении сексуальных вопросов. Выяснение собственных затруднений поможет учащимся работать со своими пациентами и быть более чуткими к их проблемам.
Если же, с другой стороны, группа смогла обсудить эти вопросы, испытывая незначительные затруднения, пункт б) поможет им приобрести уверенность при обсуждении вопросов секса в большой группе.

Занятие 2: Препятствия на пути обучения
Во время этого занятия учащиеся должны осознать, с какими препятствиями они могут столкнуться во время проведения обучения. Они также смогут определить способы устранения некоторых из этих препятствий и почувствовать, что они способствуют изменениям в обществе.
Объясните учащимся, что во время занятий они могут обсудить проблемы, которые придется решать, когда они сами станут преподавателями. Также учащиеся могут узнать некоторые способы разрешения этих проблем.
Разделите группу на подгруппы по 3-5 человек и выберите лидера, который будет записывать выводы группы и сообщать информацию всему классу.
Каждой группе необходимо дать большой лист бумаги и ручку и попросить разделить бумагу на четыре части со следующими заголовками: личные, профессиональные, межличностные/социальные, религиозные/культурные.
Теперь отведите им приблизительно 20 минут, чтобы составить список различных препятствий или затруднений, которые стоят на пути более эффективного обучения, и попросите поместить их под каждым из заголовков.
Когда списки будут составлены, попросите некоторых или всех лидеров групп зачитать их классу.
Теперь попросите группы вновь просмотреть свои списки и обвести кружками проблемы, с которыми они ничего не могут поделать (например, под заголовком "Религиозные/культурные" могут быть такие проблемы, как "женщине — медицинской сестре не подобает обсуждать вопросы секса с пациентом-мужчиной").
Затем попросите подгруппы на втором листе бумаги: а) составить реальный план действий, который поможет им разрешить проблемы, не обведенные кружками, б) составить список мер, которые, по их мнению, необходимо предпринять в сообществе для решения обведенных кружками проблем. На это задание отведите тоже примерно 20 минут. После того, как лидеры групп зачитают списки, организуйте обсуждение возникших вопросов и выдвинутых идей в большой группе.

Занятие 3: Относительный риск при сексуальном поведении
Преподаватель должен объяснить классу, что во время этого занятия они узнают о риске, связанном с различными видами сексуального поведения, и познакомятся с приемлемыми, с точки зрения культуры, терминами для их обсуждения. Если участники чувствуют себя довольно уверенно при обсуждении вопросов секса, занятие можно провести в большой группе под руководством преподавателя. Если же учащиеся еще испытывают неловкость, им будет легче работать в маленьких группах, а потом услышать от преподавателя правильные ответы всему классу.
Начните с объяснения того, что все действия людей сопряжены с риском, но есть способы снизить этот риск. Самый легкий способ начать это занятие — попросить группы ответить, сколько раз (не в сексуальном смысле) они рисковали своей жизнью, чтобы быть сегодня на занятии. Запишите ответы на доске и затем попросите их обдумать, как снизить риск, связанный с этими повседневными действиями. Объясните, что в принципе сексуальное поведение подобно тому поведению, которое они только что обсудили, и что существуют сравнительно безопасные и сравнительно опасные — в отношении инфицирования ВИЧ — виды сексуального поведения.
Если это занятие проводится в классе, следует повесить на доске на некотором расстоянии две таблички — одна с надписью "САМЫЕ ОПАСНЫЕ", другая — "САМЫЕ БЕЗОПАСНЫЕ". Вам придется приготовить заранее большое количество карточек или полосок бумаги. На каждой карточке должно быть написано название вида поведения, в некоторых случаях — несколько слов, объясняющих менее знакомые из видов. Следует разъяснить, что под сексуальным поведением здесь имеется в виду секс с ВИЧ-инфицированным партнером.

Список видов сексуального поведения
Сексуальные фантазии
Мастурбация (прикосновение к собственным гениталиям с целью получения сексуального удовольствия)
Взаимная мастурбация (партнеры стимулируют гениталии друг друга)
Поцелуй в щеку
Поцелуй в губы
Объятия
Вагинальное сношение без презерватива
Вагинальное сношение с правильно используемым презервативом
Анальное сношение (пенис в анус) без презерватива
Анальное сношение (пенис в анус) с правильно используемым презервативом
Куннилингус (стимуляция женских гениталий ртом)
Фелляция без презерватива (стимуляция мужских гениталий ртом)
Фелляция с презервативом (стимуляция мужских гениталий ртом)
Раздайте произвольно карточки в группе и попросите учащихся распределить их с помощью кнопок под двумя табличками на доске, в зависимости от того, каким учащиеся считают записанное на карточке действие, опасным или безопасным. Если они испытывают затруднение в отношении каких-либо карточек, то могут передать их кому-нибудь другому. Если никто в группе не знает, к какому виду отнести данное поведение, преподаватель должен сделать это сам. Каждый учащийся, подходящий к доске с карточкой, может спросить у группы, известны ли ей какие-нибудь принятые в сообществе названия описанного на карточке поведения. Кроме того, каждый учащийся может высказать свое мнение относительно расположения уже имеющихся на доске карточек.
В заключение преподавателю следует переместить неправильно расположенные карточки. Чтобы сделать это, ему поможет следующая информация:

Сексуальное поведение, связанное с риском
Анальное сношение без презерватива должно быть самым опасным из видов поведения, прямо за ним должно следовать вагинальное сношение без презерватива. Есть данные, что анальное сношение — наиболее эффективный способ передачи вируса. Как и при вагинальном сношении, пассивный партнер подвержен самому большому риску.
Анальное сношение с презервативом и вагинальное сношение с презервативом должны стоять на втором месте. Известно, что презервативы наиболее легко могут быть повреждены или могут соскользнуть при анальном сношении.
Далее должен следовать большой разрыв между всеми другими видами поведения, отнесенными к группе "менее опасных". Куннилингус и фелляция без презерватива по праву могут считаться наиболее рискованными видами этой группы, несмотря на то, что уровень риска весьма низок. Следует подчеркнуть, что любой риск увеличивается при любых повреждениях слизистой оболочки рта. Кроме того, другие ИППП могут быть переданы таким способом гораздо легче, чем ВИЧ. При поцелуе в губы ВИЧ не передается.
Это упражнение может быть предназначено для работы в подгруппах по желанию. Вместо двух табличек можно сделать два заголовка на расчерченном пополам листе бумаги. Затем учащиеся могут обсудить, где на шкале должны быть помещены различные виды поведения (их список должен быть на доске), чтобы лучше представить себе связанный с ними риск.

Занятие 4: Обсуждение снижения риска
Для этого занятия учащимся понадобится информация о безопасном использовании презерватива. Если местные материалы об этом недостаточны или их трудно получить, можно воспользоваться следующими рекомендациями. Будет полезно, если преподаватель продемонстрирует этапы безопасного использования презерватива на анатомической модели, на подходящем предмете или на пальцах добровольца из класса. Последний вариант вызывает много смеха, который помогает "сломать лед" в следующей за демонстрацией работе.

Правила использования презерватива
Всегда пользуйтесь новым презервативом. Презервативы предназначены только для одноразового пользования.
Храните презервативы в безопасном месте, там, где их не повредит тепло или влажность.
Доставая презерватив из обертки, будьте осторожны, чтобы не повредить его.
Презерватив можно надевать только на эрегированный пенис до проникновения.
Прежде чем надеть презерватив, сожмите его кончик, чтобы удалить оставшийся воздух, который может создать дополнительное натяжение презерватива во время сношения.
Поместите презерватив на головку пениса и осторожно разверните до конца. Если презерватив надет неправильно, он не развернется. Если это произошло, презерватив следует выбросить и воспользоваться другим.
Убедитесь, что партнер расслаблен и достаточно возбужден, чтобы проникновение не было болезненным. Секс по принуждению или "сухой" секс — основная причина повреждений презерватива.
Если необходима дополнительная смазка, не следует пользоваться мазями на масляной или жировой основе, поскольку они повреждают материал презерватива.
После завершения акта плотно охватить кольцо презерватива и извлечь пенис.
Выбрасывайте использованный презерватив аккуратно.
Начните занятие с того, что объясните учащимся: обсуждение с пациентами снижения сексуального риска — не просто информация о передаче ВИЧ или безопасном использовании презерватива. Сексуальное поведение всегда реализуется в конкретных обстоятельствах, и существует множество факторов, которые влияют на способность людей сделать безопасный выбор в сексуальном поведении. Навыки общения особенно важны в обсуждении сексуального поведения с пациентом, потому что учащимся придется обсуждать информацию в соответствии с обстоятельствами их жизни и проблемами.
Объясните учащимся, что им будет представлен ряд случаев, потребуется описать свои советы и предложить информацию конкретно для каждого человека, а также оценить в каждом из случаев необходимость в консультировании.
Если группа хорошо знакома и вполне освоилась с ролевой игрой как методом обучения, можно работать по три человека (медицинский работник, пациент и наблюдатель), исполняя роль пациента по очереди и разыгрывая предложенные случаи. Учащиеся могут представить себе обстановку клиники или другую, знакомую им.
Преподаватель должен побуждать учащихся избегать морализаторства в ответах, но действовать с таким расчетом, чтобы "пациент" сам почувствовал риск собственного поведения. Следует отметить, что люди не всегда способны изменить свое поведение, какими бы ни были обстоятельства, и это совсем не вина обучающего.
Разделите учащихся на подгруппы по 3-5 человек с выбранным лидером, который будет вести записи о работе группы и зачитывать их классу, в том случае, если это понадобится.
Каждая группа должна получить копию следующих историй болезни для обсуждения. На это задание должно быть отведено около 30 минут.

Истории болезни
1. Мистер А. несколько раз лечился от различных ИППП, он предпочитает иметь много женщин в качестве сексуальных партнерш. Он говорит, что ему слишком нравится его образ жизни, чтобы менять его, но недавно он начал беспокоиться, как бы не заразиться ВИЧ.
2. Миссис Б. уже несколько лет замужем. Ее муж много путешествует, иногда — по несколько недель. Она боится, что он занимается сексом с другими женщинами, и боится, что муж заразит ее ВИЧ. С мужем она не обсуждает эти проблемы, опасаясь его рассердить. Он хочет иметь еще одного ребенка, но миссис Б. не соглашается.
3. Мистеру В. 15 лет, у него есть подруга. Он имеет некоторый сексуальный опыт, но совершенно не имеет представления о том, как передается ВИЧ и как пользоваться презервативами. Он просит дать ему подробные объяснения.
4. Миссис Г. оказывает сексуальные услуги, чтобы поддержать свою семью. Она говорит, что презервативы слишком дорого стоят, и что ее клиенты предлагают ей больше денег, если она откажется от использования презерватива.
5. Мистер Д. и его подруга имеют половые отношения более трех месяцев. Обычно они пользуются презервативом. Если же у них не оказывается презерватива, они выбирают один из видов безопасного секса. Он хочет узнать, когда они могут прекратить предпринимать меры предосторожности, если когда-нибудь захотят иметь детей.
6. Мистер Е. — бисексуал (то есть занимается сексом с мужчинами и женщинами), и говорит, что секс с использованием презервативов ему не нравится. Он чувствует себя неловко, пользуясь ими, и боится, что его партнеры заподозрят, что он болен ВИЧ, если он предложит им воспользоваться презервативом. Он не знает, заражен он ВИЧ или нет.

Занятие 5: Обсуждение употребления наркотических веществ

Употребление наркотиков и передача ВИЧ
Существует множество наркотических веществ, которые люди могут использовать для изменения поведения и ощущений. Представители различных сообществ и культур придерживаются различных убеждений по поводу этих веществ; то, что может быть приемлемо для одних, оказывается неприемлемым или даже противозаконным для других. Одно и то же вещество может считаться и социально приемлемым лекарством, и опасным и незаконным наркотиком.
Какими бы ни были мнения людей об использовании таких веществ и о тех, кто их употребляет, важно понимать возможную связь между употреблением некоторых веществ и распространением ВИЧ.
Употребление наркотиков в любом обществе связано с распространением ВИЧ двумя способами:
- деятельностью, связанной со способом употребления наркотика;
- влиянием наркотиков на восприятие, взгляды и поведение тех, кто их употребляет.
Поняв, с чем сопряжено употребление наркотиков, мед. работник может предложить более эффективные программы воздействия для снижения риска передачи ВИЧ.
В ходе этого занятия учащиеся должны узнать о различных видах используемых наркотических веществ. Учащиеся также смогут обсудить общественные взгляды и убеждения по поводу употребления наркотиков.
Разделите учащихся на подгруппы по 4-8 человек с выбранным лидером в каждой группе, который будет вести записи и зачитывать их классу.
Каждой группе выдается набор карточек с названием веществ, например, опиум, кокаин, табак, алкоголь и т. д.; ручка и большой лист бумаги со следующими заголовками:
Депрессанты
Галлюциногены
Стимуляторы
Опиаты
Затем попросите каждую группу перечислить названия веществ, приведенные на карточках, и вписать их под каждый из заголовков, а также указать причину каждого выбора. Для выполнения этого задания выделите группе 10 минут. Когда задание будет закончено, попросите лидера каждой группы зачитать списки всему классу.
Во время ответов лидеров преподаватель может завязать дискуссию о веществах, помещенных в каждую из категорий, и выявить ошибки. Преподаватель заранее готовит правильный список названий веществ для каждой из категорий на отдельном листе. На это задание отводится приблизительно 20 минут.
На втором большом листе бумаги преподаватель просит группы составить списки веществ из предыдущего упражнения, разнося их по следующим четырем категориям:
Приемлемое для использования
Неприемлемое для использования
Разрешенное законом
Запрещенное законом
Опять отведите на это задание 20 минут. После этого устройте дискуссию в группе и обсудите различные идеи и взгляды учащихся.

Занятие 6: Снижение риска при употреблении наркотиков
На этом занятии учащиеся должны понять, каким образом употребление наркотиков связано с ВИЧ-инфекцией, и каким образом можно снизить риск заражения.
Начните с объяснения группе того, как передача ВИЧ может быть связана с употреблением наркотиков. Употребление различных веществ и воздействие этих веществ на человека могут изменять взгляды и поведение человека. Это может привести к небезопасному сексуальному поведению (о котором говорилось в Занятии 3). Вдобавок, способ употребления некоторых наркотиков увеличивает риск заражения ВИЧ: например, шприцы, которыми пользуются несколько человек, легко могут быть заражены.
Преподаватель записывает следующие методы применения наркотических веществ на шести больших листах бумаги:
- пищеварение
- сосание или жевание
- ингаляция-вдыхание
- внутривенные инъекции
- другие виды инъекций
Повесить эти листы на доске на некотором расстоянии друг от друга. Затем называть вещество, например, табак, и просить учащихся записать его под одним из заголовков, описывающих, каким образом оно употребляется. Повторить упражнение с различными веществами, например, кокаином, опиумом, алкоголем, марихуаной и т. д.
Затем преподаватель должен начать дискуссию о списках веществ и способах их применения, выявляя ошибки.
Далее, повесить на доске, на некотором расстоянии друг от друга, две таблички: одну с надписью "БЕЗОПАСНО", другую с надписью "НЕБЕЗОПАСНО". Попросите студентов распределить листы с записанными названиями веществ и способами их применения под табличками согласно тому, какие вещества они считают безопасными или небезопасными в отношении заражения ВИЧ. Если никто в группе не может этого сделать, преподаватель должен повесить листы сам.
В заключение преподаватель должен переложить неправильно помещенные листы. Затем преподаватель начинает дискуссию о более безопасном употреблении наркотиков и объясняет, что внутривенное употребление наркотиков и пользование общими шприцами небезопасно и может привести к передаче находящихся в крови патогенов, таких как ВИЧ. Риск при употреблении наркотика можно несколько снизить, изменив способ его употребления. Преподаватель должен побуждать учащихся избегать морализирования и сообщить, что некоторые люди не в состоянии изменить свое поведение. Подчеркнуть важность безопасного употребления для снижения риска. На заключительную часть занятия отводится 25 минут.